神经刺激仪引导静脉留置针连续臂丛阻滞术后镇痛与静脉镇痛比较

西安高新医院麻醉科（西安710075） 齐丰军 程永锋 廖华山 张庆华 钞小平 周红社

近年来国内使用神经刺激仪引导静脉留置针连续臂丛阻滞的研究较多，但用该方法施行术后镇痛研究较少。本文选取神经刺激仪引导下置入静脉留置针进行连续臂丛阻滞用于术后镇痛和静脉镇痛两种方法进行比较。

资料与方法

1 一般资料 选择本院实施上肢手术的病人60例，男32例，女28例，ASAⅠ－Ⅱ级，年龄18～65岁，随机分为两组。两组性别、年龄构成、体重差异均无统计学意义（P＞0．05）。手术包括肱骨骨折切开复位内固定24例，尺桡骨骨折切开复位内固定17例，上肢肌腱血管神经吻合19例。有穿刺部位感染、脓毒血症、有严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍或不能正确使用（PCA）泵者未入选本实验。

2 麻醉方法 所有患者均在神经刺激仪引导下将静脉留置针置入颈肌间沟行臂丛阻滞。患者仰卧去枕，头偏向健侧，手臂贴身旁，手尽量下垂以暴露颈部，以前中斜角肌与肩胛舌骨肌构成的三角处进针［1］，进针方向为向后、向下与皮肤呈45°指向骶部。将神经刺激仪正极接肩部的电极片，负极消毒并用无菌纱布擦干，插入20G静脉留置针的后帽，保证与静脉针后部金属针芯连接。设定神经刺激仪的电流参数为频率1Hz、强度1m A。从穿刺点刺入皮肤后通电，当出现目标肌肉抽动时减小电流，直至电流强度减至0．3m A仍有抽动时，固定静脉留置针，拔出针芯，回抽无血无气及脑脊液，用贴膜和胶布固定牢靠，接上已装好局麻药的延长管，注射1%利多卡因5 ml观察5min后无异常反应，注射0．375%的罗哌卡因20 ml。麻醉作用完善后开始手术，长时间手术在必要时追加局麻药。术后镇痛分别采用臂丛神经阻滞镇痛（B组）和静脉镇痛（J组）：B组镇痛泵配方为0．2%罗哌卡因，负荷量5ml，持续输注5ml／h，单次按压量为2．5 ml，锁定30min。J组配方为舒芬太尼1μg／ml，另含氟哌利多50μg／ml，负荷量4 ml，持续输注2ml／h，单次按压0．5 ml，锁定15min。观察术后两组1h、4h、8h、16h、24h、48h的镇痛效果及不良反应。镇痛效果采用VAS视觉模拟评分，0分表示无痛，10分表示极度疼痛；Ramsay镇静评分1：级患者焦虑不安，2级患者安静合作有定向力，3级患者仅对指令有反应，4级患者对大声指令或压眶反射灵敏，5级患者对大声指令或压眶反射迟钝，6级患者对大声指令或压眶反射无反应，1～6级分别记1～6分。

3 统计学分析 资料采用SPSS13．0统计软件包进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示；两组数据的比较采用t检验，χ2检验，P＜0．05为有显著性差异。

结 果

两组病人性别、年龄构成、体重差异均无统计学意义（P＞0．05）。B组镇痛效果优于J组，而无不良反应，VAS和Ramay评分，B组明显低于J组，统计学差异明显（P＜0．05），但B组中途有1例静脉留置针脱出而失败，见表1、2。

表1 两组VAS及Ramsay评分的比较

表2 两组不良反应率、满意率的比较

讨 论

外周区域神经阻滞的镇痛技术，效果优于全身应用阿片类药［2］，甚至可能改善患者各种后果［3］，且几乎无不良反应，是一种比较理想的镇痛方法。以往采用用静脉留置针盲探寻找异感法，只能把患者的诉说作为穿刺成功的依据，但由于患者精神紧张和受教育的程度有限，往往不能准确诉述正确的异感，导致静脉留置针放的位置不够准确而影响术后镇痛效果。近年来神经刺激仪和超声引导广泛应用于区域神经阻滞，大量文献报道，比盲探阻滞具有成功率高，并发症少等优点。马琳等［4］使用神经刺激仪定位行腋路臂丛神经阻滞成功率为93%，较异感定位高30%。李振威等［5］在连续臂丛神经阻滞中用神经刺激仪引导定位成功率高达100%，而超声机价格昂贵、操作技术难度高，在基层医院不易普及。神经刺激仪引导进行静脉留置针连续臂丛神经阻滞，不依赖病人的主诉，即使是肥胖解剖标志不清的患者，亦能根据目标区域的肌肉抽动，准确置入留置针，可以方便地施行术后镇痛，由于留置针位置准确，有效地保证了局麻药的靶向性效果，且价格便宜，降低了医疗费用。神经刺激针可重复使用，只需更换静脉留置针，更适合基层医院使用。

神经刺激仪能产生单个刺激波刺激周围神经干去极化，其中运动神经较易去极化，引起所支配的肌肉颤搐，通过相应的肌颤搐作为穿刺成功的标志［6］。静脉留置针只有针尖部位露出2mm左右的金属针芯斜面，针芯为导电体，除了针尖外接触患者的其余部分为绝缘体，其输出能量集中在针尖，因而能提供精确定位［7］，与神经刺激针作用方式高度一致，本实验也得到证实。

罗哌卡因具有镇痛效果可靠，心脏毒性低，感觉－运动分离阻滞的特点，高浓度时产生麻醉作用，低浓度时仅产生镇痛作用，基本不影响患者的肢体活动，本文观察结果亦如此。舒芬太尼具有镇痛作用强和作用维持时间较长等优点；舒芬太尼术后镇痛比别的阿片类药具有效果好副作用少的优点。但J组与B组相比，B组效果更好。这与蔡萍等［8］报告的连续臂丛神经阻滞镇痛方法优于传统的PCIA方法的结果一致。

综上所述，神经刺激仪引导静脉留置针连续臂丛阻滞应用于术后镇痛是一种比较好的镇痛方法，值得推广。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯挛．现代麻醉学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：1056－1057．

［2］ Richman JM，Liu SS，Courpas G，et al．Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids．A meta－analysis［J］．Anesth Analg，2006，102：248．

［3］ Wang H，Boctor B，Verner J．The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacemant［J］．Reg Anesth Pain Med，2002，27：139．

［4］ 马 琳，王国林．外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用［J］．临床麻醉学杂志，2002，18（3）：127－129．

［5］ 李振威，廖荣宗，区锦燕，等．神经刺激器定位下肌间沟置管连续臂丛阻滞的临床应用［J］．重庆医科大学学报，2009，34（9）：1270．

［6］ 孙继雄，王新华．腋路臂丛神经阻滞－解剖与临床［J］．临床麻醉学杂志，2005，21（11）：795－797．

［7］ Carlos A，Fernando C．Peripheral nerve stimulation［J］．Tech Reg Anesth Pain Manag，2006，10（3）：79－88．

［8］ 蔡 萍，叶振海，马惠珍．连续臂丛神经阻滞在上肢术后镇痛中的作用［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（3）：262．