老年高危急性心肌梗死患者高血糖与预后的关系分析

高远，郭亮，关启刚，于海杰，张海山，李玉泽，田文，贾大林，张月兰，齐国先，孙英贤

老年高危急性心肌梗死患者高血糖与预后的关系分析

高远，郭亮，关启刚，于海杰，张海山，李玉泽，田文，贾大林，张月兰，齐国先，孙英贤

目的评估老年高危急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者入院后随机血糖增高与术后心功能、冠脉血流灌注及1年预后之间的关系。方法连续入选2010年2月－2011年10月在中国医科大学附属第一医院治疗的急性STEMI患者137例，SYNTAX评分≥23分，年龄≥75岁，均接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，根据入院后随机血糖分为高血糖组69例(随机血糖≥11mmol/L)及对照组68例(随机血糖＜11mmol/L)，回顾性分析两组患者手术前后心功能，术后冠脉血流情况及血清脑钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，随访术后12个月主要心脏不良事件(MACE)发生情况。结果与对照组比较，高血糖组术后左室射血分数(LVEF)明显降低(42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%，P=0.031)，BNP水平明显增高(619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L，P=0.035)，hs-CRP水平亦明显增高(26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/L，P=0.023)，术后靶血管血流TIMI≤2级者所占比较较高(13.94% vs 2.94%，P=0.030)。术后12个月高血糖组MACE发生率(19.35%)明显高于对照组(10.29%，P=0.031)。COX比例风险回归模型分析结果显示，年龄(HR=1.03，95%CI 1.001～1.043，P=0.009)、症状出现到就诊时间(HR=1.74，95%CI 1.005～2.102，P=0.039)、KILLIP≥2级(HR=2.02，95%CI 1.004～2.871，P=0.010)、SYNTAX评分(HR=2.88，95%CI 1.105～2.906，P=0.008)、高血糖(HR=2.09，95%CI=1.011～2.439，P=0.014)均为术后12个月MACE发生的独立预测因素。结论入院随机血糖增高的高危老年STEMI患者PCI术后心功能及冠脉血流灌注差，术后12个月MACE发生率较高。

心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；高血糖症

近年来急性心肌梗死(AMI)发病率逐年升高，老年心肌梗死患者合并糖尿病、高血压多见，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是最为有效的再灌注治疗手段。AMI早期血糖增高很常见，甚至不合并糖尿病的患者也会出现血糖增高，即反应性高血糖。据报道AMI时高血糖的发生率为10%～50%[1]。不同研究针对AMI早期高血糖的定义存在差异，观察指标包括入院时随机血糖、空腹血糖及平均血糖等，已有研究发现AMI患者伴高血糖时预后不良[2]，其死亡及恶性心律失常、充血性心力衰竭的发生率均显著高于无高血糖患者。SYNTAX研究[3]中提出的SYNTAX积分主要根据冠脉病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点来定量评估冠状动脉病变的复杂程度和危险分层，并以此指导治疗和评估预后，已广泛应用于临床。SYNTAX评分高的老年AMI患者冠脉病变复杂，临床表现多危重，合并症较多，系高危患者。国内关于行急诊PCI治疗的高危老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者(SYNTAX评分≥23分)合并高血糖的研究较少，为此我们设计了本项研究，旨在探讨高危老年STEMI患者随机血糖增高与临床预后的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续入选2010年2月－2011年10月在中国医科大学附属第一医院入院治疗的STEMI患者共146例，研究得到医院伦理委员会的批准，所有受试者均签署知情同意书。应用SYNTAX积分计算器(官网下载)计算SYNTAX积分。入选条件：①急性STEMI行急诊PCI治疗者；②年龄≥75岁；③SYNTAX评分≥23分。其中入院后第一次随机血糖≥11mmol/L，排除医源性输注葡萄糖因素者作为高血糖组，入院后第一次随机血糖＜11mmol/L者作为对照组。排除标准：①急性非STEMI者；②多系统疾病或恶性肿瘤，预期生存期不确定。1例患者被排除(合并系统性红斑狼疮)，8例患者失访，最终共纳入137例患者，其中高血糖组69例，对照组68例。对137例患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2研究方法 所有患者术前即给予双联抗血小板治疗(阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，术后第2天开始阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d口服，1次/d)，术中应用普通肝素70～100U/kg，维持激活凝血时间(activated coagulation time，ACT)为200～250s，β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素按照指南应用。入选者入院后即刻测随机静脉血糖值，PCI术前及术后3～7d心脏超声测定左室射血分数(LVEF)，术前及术后72h内查血脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)值。PCI成功的定义为造影显示残余狭窄＜20%。

随访患者术后12个月主要心脏不良事件(MACE)发生情况，包括死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建(PCI或外科搭桥治疗)。再发心肌梗死定义为：新出现缺血相关症状伴有心电图新出现Q波，ST段抬高或压低，新发完全左束支传导阻滞，且心肌坏死标志物升高[4]。

1.3统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验；两组MACE发生率的比较采用Log-rank检验及Kaplan-Meier生存分析。采用COX比例风险回归模型预测术后12个月MACE事件的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 两组患者在年龄、性别、既往史、血脂异常、心肌梗死定位、KILLIP分级、症状发作到球囊扩张时间、入门到球囊扩张时间、用药情况、术前心功能及BNP值等方面差异均无统计学意义。高血糖组入院血糖(21.53±9.38mmol/L)明显高于对照组(6.87±3.78mmol/L，P=0.002，表1)。入选患者中糖尿病占52.55%(72/137)，26.28%(36/137)的患者KILLIP分级≥2级。PCI术中的靶血管分布、多支病变情况、支架类型、血栓抽吸及后扩张球囊应用等差异无统计学意义。与对照组相比，高血糖组患者术后LVEF明显降低(42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%，P=0.031)，术后BNP值明显增高(619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L，P=0.035)，术后hs-CRP水平明显增高(26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/L，P=0.023)，且术后靶血管血流TIMI≤2级者所占比例较高(13.94% vs 2.94%，P=0.030，表2)。

2.2术后12个月MACE发生率 高血糖组术后12个月MACE发生率(19.35%)明显高于对照组(10.29%，P=0.031)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，随访12个月对照组MACE发生率明显低于高血糖组，两组曲线在100d时出现分离(图1)。

2.3术后12个月MACE发生的独立预测因素分析COX比例风险回归模型分析结果显示，年龄(HR=1.03，95%CI 1.001～1.043，P=0.009)、症状出现到就诊时间(HR=1.74，95%CI 1.005～2.102，P=0.039)、KILLIP≥2级(HR=2.02，95%CI 1.004～2.871，P=0.010)、SYNTAX评分(HR=2.88，95%CI 1.105～2.906，P=0.008)、高血糖(HR=2.09，95%CI=1.011～2.439，P=0.014)均为术后12个月MACE发生的独立预测因素(表3)。

表1 患者一般资料Tab.1 Basic data of patients

表2 冠脉介入手术相关资料Tab.2 Angiographic characteristics of patients

3 讨 论

图1 无MACE发生率的Kaplan-Meier曲线Fig. 1 Kaplan-Meier curves of no major adverse cardiac events (MACE)

表3 COX比例风险回归模型预测术后12个月MACE的危险因素Tab. 3 The risk factors of 12-month MACE predicted with Cox proportional hazards regression model

McCowen等[5]认为，STEMI住院患者凡测定两次以上空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L即可诊断为高血糖。AMI患者中约2/3存在持续性高血糖，说明AMI时的高血糖大多数是由代谢紊乱引起的持续性高血糖。AMI会导致体内应激性胰升血糖素分泌增加，肝脏糖原异生增加，肝输出糖增多，同时体内出现胰岛素抵抗，使糖利用受损，导致血糖升高。AMI时大量炎症因子被激活，通过前反馈与复杂的信号转导通路参与血糖升高的过程，如TNF-α可促进糖原异生，而胰岛素抵抗导致脂肪降解增多，产生过多的游离脂肪酸又会加重胰岛素抵抗，促进血糖进一步升高。AMI时高血糖导致患者预后不良可能与以下因素有关：①促进氧化应激反应；②高血糖加重心肌损伤，增加冠脉无复流现象的发生；③血液高凝，增加血栓形成；④加重血管内皮细胞功能障碍；⑤增强炎性反应，使CRP、IL-6、MMP-2、MMP-9及TNF-α释放增多。另外，葡萄糖利用障碍会导致心肌细胞内外电解质转运异常，钾离子大量外流，破坏心肌细胞膜电稳定性；激活交感神经，导致心律失常，并加重缺血心肌细胞的收缩及舒张功能障碍。有研究发现，不论既往是否合并糖尿病，AMI患者入院时血糖水平在6.1～8.0mmol/L者的死亡风险比血糖正常组增加3.9倍，如血糖水平高于10.0～11.0mmol/ L，死亡风险增加1.7倍[6]。

一项入选141 680例65岁以上AMI患者的研究中，41.9%的患者入院时血糖低于7.8mmol/L，而20.5%的患者高于13.3mmol/L，患者30d和1年的病死率随入院血糖水平增高成线性增高，在既往无糖尿病患者亚组中，血糖水平越高其死亡风险也越高[7]。已有研究证实AMI患者入院血糖水平每增加1.0mmol/L，死亡风险增加4.3%。AMI入院高血糖为预后不良的独立危险因素，其病死率、充血性心力衰竭及心源性休克的发生率均显著高于血糖正常者[8]。

高危的老年STEMI患者冠脉病变多较复杂，常合并高血压、糖尿病，急诊PCI手术能使患者明显获益。本研究结果显示，75岁以上、SYNTAX评分≥23分的行急诊PCI手术的STEMI患者，高血糖组较对照组术后冠脉靶血管血流灌注差，心功能差，术后炎症指标hs-CRP高，随访12个月后MACE发生率高，COX分析显示高血糖是术后12个月MACE发生的独立预测因素。当然，本研究为回顾性单中心研究，样本量有限，存在一定的局限性，其结果仍需进一步研究证实。

[1]Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E, et al. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism[J]. Circulation, 2008, 117(12): 1610-1619.

[2]Stranders I, Diamant M, van Gelder RE, et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(9): 982-988.

[3]Garg S, Sarno G, Serruys PW, et al. Prediction of 1-year clinical outcomes using the SYNTAX score in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a substudy of the STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) and MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) trials[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(1): 66-75.

[4]AytekinV. Update on ACC/ESC criteria for acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2007, 7 Suppl 1: 14-15.

[5]McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia[J]. Crit Care Clin, 2001, 17(1): 107-124.

[6]Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and increased risk after myocardial infarction in patients without diabetes: a systematic overview[J]. Lancet, 2000, 355(9206): 773-778.

[7]Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes[J]. Circulation, 2005, 111(23): 3078-3086.

[8]Foo K, Cooper J, Deaner A, et al. A single serum glucose measurement predicts adverse outcomes across the whole range of acute coronary syndromes[J]. Heart, 2003, 89(5): 512-516.

Relationship of hyperglycemia and prognosis in elderly acute myocardial infarction patients with high risk: a clinical study

GAO Yuan, GUO Liang, GUAN Qi-gang, YU Hai-jie, ZHANG Hai-shan, LI Yu-ze, TIAN Wen, JIA Da-lin, ZHANG Yue-lan, QI Guo-xian, SUN Ying-xian
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

ObjectiveTo assess the influence of post-admission random hyperglycemia of elderly patients suffering from acute myocardial infarction (STEMI) with elevation of ST segment on cardiac function, coronary perfusion, and the prognosis of one year later. MethodsA total of 137 STEMI patients aged over 75 years were enrolled in present study, including 69 cases of random blood glucose ≥11mmol/L (hyperglycemia group) and 68 cases of random blood glucose ＜11mmol/L (control group). All the subjects underwent percutaneous coronary intervention (PCI). The cardiac function before and after operation, postoperative coronary blood flow, serum brain natriuretic peptide (BNP) and hypersensitive C reactive protein (hs-CRP) values of all the patients were retrospectively analyzed. Patients were followed up for major adverse cardiac events (MACE) within 12 months after operation.ResultsAfter operation, the left ventricle ejection fraction (LVEF) was significantly lower in hyperglycemia group than that in control group (42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%, P=0.031), the BNP and hs-CRP levels were significantly higher in hyperglycemia group than that in control group (619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L, P=0.035; 26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/ L, P=0.023). The proportion of target coronary blood flow TIMI≤2 was relatively higher, and the incidence of MACE in 12 months of follow-up was also higher in hyperglycemia group compared with that in control group (13.94% vs 2.94%, P=0.030; 19.35% vs 10.29%, P=0.031). Cox proportional hazards regression model showed that age (HR=1.03, 95% CI 1.001-1.043, P=0.009), symptom to door time (HR=1.74, 95% CI 1.005-2.102, P=0.039), KILLIP ≥2 (HR=2.02, 95% CI 1.004-2.871, P=0.010), SYNTAX score (HR=2.88, 95% CI 1.105-2.906, P=0.008), hyperglycemia (HR=2.09, 95% CI 1.011-2.439, P=0.014) were the independent predictors of 12 months MACE.ConclusionElderly high risk STEMI patients with admission hyperglycemia have worse cardiac function, coronary blood flow and higher incidence of MACE after PCI therapy.

myocardial infarction; angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; hyperglycemia

R543.31

A

0577-7402(2013)06-0496-05

2013-03-03；

2013-05-08)

(责任编辑：张小利)

高远，医学博士，主治医师。主要从事冠心病诊治的基础与临床研究

110001 沈阳 中国医科大学附属第一医院心血管内科(高远、郭亮、关启刚、于海杰、张海山、李玉泽、田文、贾大林、张月兰、齐国先、孙英贤)