连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手外科术后镇痛中的应用

余学刚，吕有文，张宏宇，刘宏宇

(深圳市龙岗中心医院麻醉科，广东深圳518116)

连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手外科术后镇痛中的应用

余学刚，吕有文，张宏宇，刘宏宇

(深圳市龙岗中心医院麻醉科，广东深圳518116)

目的总结连续腋路臂丛神经阻滞应用于小儿手外科术后的镇痛效果。方法选择2011年6月至2012年12月期间我院麻醉科拟行手术的80例患儿，年龄5~10岁，均符合本研究的纳入标准，采用随机对照的方法，按照患者手术时间分为对照组35例和观察组45例，两组患儿行腋路臂丛神经阻滞麻醉，术后对照组采用芬太尼自控静脉镇痛，观察组采用0.25%甲磺酸罗哌卡因和芬太尼连续自控臂丛镇痛。在术后不同时相点对患儿采用视觉模拟评分法，观察比较两组患儿在术后疼痛程度、按压自动镇痛泵次数和术后不良反应发生情况。结果两组患儿分别在术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h共9个时相点进行访视，其中，观察组患儿在术后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS评分少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时，观察组患儿按压自动镇痛泵次数少于较对照组，术后恢复较好，不良反应少于对照组(P＜0.01)。结论连续腋路臂丛神经阻滞在小儿手外科术中应用较好，具有镇痛效果明显、术后不良反应低的优势。

连续腋路臂丛神经阻滞；小儿手外科；镇痛效果

近年来，笔者根据我院手外科患儿的麻醉需要和特点[1-2]，开展了连续腋路臂丛神经阻滞方法，取得了较好的临床效果。本文系统总结了对手外科患儿开展的连续腋路臂丛神经阻滞后的镇痛效果和不良反应等情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准所有纳入的手外科患儿在术前均经X线、CT等检查明确诊断，术式可为断指再植术、骨折复位内固定术、皮瓣移植修复术、肌腱血管吻合术等，术前访视按美国麻醉医生协会ASA分级标准为Ⅰ~Ⅱ级，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉。患儿年龄5~10岁，沟通交流顺畅，无精神方面疾病，并能在医生指导下进行评分，依从性良好，能配合治疗和评分。

1.2 排除标准排除不符合纳入标准的患儿，如无臂丛神经阻滞麻醉的适应证，需全身麻醉的患儿，或不能准确地配合医生进行疼痛程度评价等。

1.3 一般资料选择2011年6月至2012年12月期间我院麻醉科拟行手术的80例患儿，均符合以上标准，采用随机对照的方法，按照患者手术时间分为对照组35例(病例纳入时间为2011年6月至2012年1月)和观察组45例(病例纳入时间为2012年2~12月)，两组患儿都在周围神经刺激仪引导下行臂丛神经阻滞麻醉。对照组男性20例，女性15例；年龄5~10岁，平均7.9岁；平均体重22.6 kg；术前诊断：指离断伤8例，手外伤19例，肱骨髁间骨折8例；手术时间40 min~2 h，平均70 min；术前ASA分级标准为Ⅰ级20例，Ⅱ级15例。观察组男性26例，女性19例；年龄5~10岁，平均7.5岁；平均体重24.6 kg；术前诊断：指离断伤11例，手外伤25例，肱骨髁间骨折9例；手术时间50 min~2 h，平均70 min；术前ASA分级标准为Ⅰ级22例，Ⅱ级23例。两组患儿在性别、年龄、体重、手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 术中麻醉所有患儿在术前6~8 h禁饮禁食，术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。进入手术室后，建立静脉通路，吸氧，心电监测。嘱患儿头偏向健侧，患肢外展约90°，肘关节屈曲以充分暴露腋窝。麻醉师用左手触及腋动脉搏动最明显处进行初步定位，右手进行穿刺。确定针头刺破腋鞘后回抽无血后缓慢注入0.25%甲磺酸罗哌卡因（2.5 mg/kg），边回吸边注射，待局部出现套索状隆起后，缓慢退针并同时置入外套管3~4 mm，并固定。给药10~15 min后可进行手术。术中根据手术时间和麻醉效果追加药物。对于不能合作的患儿可先注射氯胺酮4~6 mg/kg，在安静后进行定位操作。

1.4.2 术后镇痛对照组患儿在手术结束后拔出外套管，采用一次性镇痛泵进行自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，芬太尼+生理盐水，总量为100 ml，连续输注量2 ml/h，单次给药剂量为1 ml。观察组患儿在手术结束后不拔出外套管，采用一次性镇痛泵进行连续自控臂丛镇痛(Patient controlled nerve analgesia，PCNA)，药物组成为罗哌卡因(1 mg/kg)+芬太尼(1 μg/kg)，连续背景输入量为2 ml/h，单次给药剂量为1 ml。两组患儿在术后48 h后停止镇痛，拔出外套管，输液贴固定。

1.5 镇痛效果及不良反应观察两组患儿在术后同一时相点进行访视，采用模拟视觉评分法(VAS)测量即时的疼痛程度，以评价镇痛效果。在进行评分时，应向患儿本人和家属详细讲解，确认掌握后进行评分。同时，记录两组患儿按压自控镇痛泵的次数，进行比较。并统计两组患儿术后不良反应，如呕吐、呼吸抑制、恶心、头晕等。

1.6 统计学方法将所有数据在SPSS for Window 16.0统计学软件中进行处理。VAS评分属于计量资料，符合正态性和方差齐性时，采用t检验(组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验)，不良反应率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后各时相点疼痛VAS评分比较两组患儿在术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、 36 h及48 h共9个时相点进行访视，观察镇痛效果，其中，观察组患儿在术后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明经连续自控臂丛镇痛镇痛效果明显优于自控静脉镇痛，见表1。术后48 h内对照组患儿按压自动镇痛泵的次数为(4.2±1.0)次，观察组患儿按压自动镇痛泵平均为(1.6±0.5)次，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患儿术后各时相点疼痛VAS评分比较

表1 两组患儿术后各时相点疼痛VAS评分比较

组别观察组对照组t值P值例数45 35 1 h 0.2±0.1 0.3±0.1 1.132＞0.05 2 h 0.8±0.3 4.6±1.4 5.219＜0.05 4 h 1.8±0.9 5.6±1.7 6.034＜0.05 8 h 4.4±1.0 4.8±1.5 3.711＜0.05 12 h 2.1±0.7 3.7±1.1 3.227＜0.05 24 h 1.2±0.4 3.2±1.0 2.381＜0.05 36 h 1.0±0.3 2.4±0.6 2.927＜0.05 48 h 0.9±0.3 2.0±0.5 2.504＜0.05

2.2 两组患儿术后3 d不良反应比较观察组患儿术后恢复较好，不良反应少于对照组，差异有统计学意义(χ2=16.576，P＜0.01)，说明经连续自控臂丛镇痛术后的不良反应减少，见表2。

表2 两组患儿术后3 d不良反应比较（例）

3 讨论

术后疼痛是影响手术患者康复的重要因素[3]。小儿手外科术后采用静脉镇痛是较常用的镇痛方法，但由于小儿自控能力差，对术后疼痛的耐受能力不及成年人，同时，小儿药代学和药效学与成人不同，对于临床用药量较难掌握[4-6]。因此选择合适的麻醉方法和术后镇痛对小儿外科术后的恢复非常重要。对于上肢手术，目前常选择臂丛神经阻滞，外周神经阻滞具有位置表浅、操作简单、生理干扰少等优势，全身麻醉对全身生理和心理干扰大，费用昂贵，术后不良反应较多[7-9]。单次臂丛神经阻滞无法满足手外科长时间的手术，对术后疼痛的控制和恢复也不甚理想。

小儿臂丛神经麻醉时，因小儿肺尖、喉返神经等解剖位置，故较少选用锁骨上和肌间沟位置，常选用腋路臂丛神经阻滞。随着我院手外科业务不断上升，小儿手外科手术日益增多，临床对小儿手外科的麻醉效果和术后镇痛也提出了更高的要求。因此，近年来，我们对手外科患儿患儿开展了连续腋路臂丛神经阻滞，取得了较好的疗效。本研究中，观察组患儿在术后的疼痛VAS评分、按压自动镇痛泵次数和不良反应均少于对照组，镇痛效果较好，说明了连续腋路臂丛神经阻滞具有镇痛高效、安全等优势，可广泛应用于小儿手外科手术中。

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[3]吕杰.不同麻醉方法对上肢微血管吻合术麻醉和术后镇痛效果的比较[J].浙江创伤外科杂志,2005,10(4):298-299.

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[5]窦振波,李秀民.连续腋路臂丛神经阻滞麻醉在断肢再植手术中的应用42例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(13):3208-3209.

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Application of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.

YU Xue-gang,LV You-wen,ZHANG Hong-yu,LIU Hong-yu.Department of Anesthesiology,Longgang Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518116,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.MethodsEighty patients undergoing surgery from June 2011 to December 2012in the Department of Anesthesiology in our hospital,aged 5~10 years old,were enrolled in this study.By randomized controlled(RCT)method,the patients were divided into the control group(n=35)and observation group(n=45)according to the operation time.The two groups of children underwent axillary brachial plexus anesthesia.The control group controlled intravenous analgesia with fentanyl,while the observation group applied 0.25%mesylate ropivacaine and fentanyl for continuous controlled brachial plexus analgesia.The degree of postoperative pain,frequency of pressing the analgesia pump,and postoperative adverse events were observed by VisualAnalog Scale(VAS)at different time points and compared between the two groups.ResultsTwo groups of children were interviewed 1 h,2 h,4 h,8 h,12 h,20 h,24 h, 36 h and 48 h after treatment.The VAS scores in the observation group 8 h,12 h,20 h,24 h,36 h and 48 h after treatment were significantly lower than those in the control group(P<0.05).At the same time,in the observation group,the number of times of pressing the analgesia pump was less,postoperative recovery was better,and the adverse reactions were fewer(P<0.01).ConclusionContinuous axillary brachial plexus block has good analgesic effect in pediatric hand surgery,with less postoperative adverse advantages.

Continuous axillary brachial plexus block;Pediatric hand surgery;Analgesic effect

R726.1

A

1003—6350（2013）16—2393—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0987

2013-03-22)

余学刚。E-mail：1939670815@qq.com