心电向量的临床应用系列讲座讲义(5):束支与分支阻滞诊断

陈有昌

对于典型的束支与分支阻滞，从心电图上还是比较容易诊断的，仅部分束支与分支阻滞较难诊断。但若要真正理解其QRS 波的形态特征及产生机制，则需熟悉心电向量图的基本知识。本文通过介绍典型与非典型束支阻滞的心电图与心电向量图特征，旨在加深心电工作者对不同的束支与分支阻滞QRS 波形态特征及心电向量图特征的理解，并学会将其运用于宽QRS 波心动过速的鉴别诊断。

1 右束支阻滞的心电向量图诊断

右束支阻滞时，激动通过右束支时传导受阻，右室除极延迟;而左心室的除极则经左束支以正常方式进行，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别。因此激动开始后0.04 s 以内的向量正常，初始向量及环体部的离心支走向与正常人无显著差别，而回心支则向前移位［1］。故右束支阻滞时除极过程的主要改变在终末向量。

可根据束支阻滞程度的不同，将右束支阻滞心电向量图诊断分为完全性右束支阻滞与不完全性右束支阻滞两种。其中，完全性右束支阻滞的心电向量图表现［1－4］如下:①各面QRS 环总时限＞120 ms;②横面QRS 环终末部分位于右前方，呈逆钟向或顺钟向缓慢运行，光点密集，构成手指状“终末附加环”，QRS 环可明显前移，位于X 轴之前;③右侧面、额面可见相应的终末运行缓慢的附加环;④T环与QRS 环终末向量方向相反。上述4 点中以②为主要诊断依据。而不完全性右束支阻滞的心电向量图表现如下:①各面QRS 时限＜110 ms;②附加环多在右后或非典型;③图形似完全性右束支阻滞，ST-T 向量可以正常。

根据横面QRS 环的形态、运行方向，可将完全性右束支阻滞分为3 型［1－2，4］(均符合右束支阻滞的心电向量图诊断):

Ⅰ型:横面QRS 环初始向量正常，指向右前，离心支呈逆钟向运行，终末附加环位于右前。该型多见于无器质性心脏病者。Ⅱ型:横面QRS 环离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，环体中部移向前，其终末部传导延缓呈逆钟向运行，位于右前，QRS 环呈“8”字形。该型多见于器质性心脏病患者，尤其是合并右室肥大者;Ⅲ型:整个横面QRS 环体前移，呈顺钟向运行，终末向量延迟出现，类似右室肥厚的心电向量图改变。Ⅱ、Ⅲ型较少见，特别是后者。

部分文献还做更细的分型，如Ⅰ型再分出3 个小型［2］或4 个小型［4］，这里就不赘述了。原因是类似的分型似乎意义不大，且还不够完善。

1.1 典型右束支阻滞的心电向量图诊断

典型右束支阻滞的心电图特征为V1导联呈rsR'、rSR' 型，其他各导联QRS 终末部分增宽钝挫，胸前导联中有R' 波的导联ST 段压低伴T 波倒置。

完全性右束支阻滞的心电向量图诊断除了各面QRS 环总时限＞120 ms 外，关键是横面QRS 环可明显前移，且能正常进行40 ms 以上［1－4］，回心支中部50 ～60 ms 向量从O 点后方突然向右前转移，形成终末延缓的附加环［4］。终末附加环部分泪点密集且运行缓慢。右侧面、额面可见相应的终末运行缓慢的附加环［1－4］。

图1 为24 岁男患者常规体检的心电图与心电向量图。临床除心电图异常外，未见其他异常。图中QRS 时限147 ms，V1导联呈典型的rsR' 型，其他导联QRS 终末部分均增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞的心电图特征。

图1 Ⅰ型右束支阻滞心电向量图与心电图:典型指状附加环

图1 中横面QRS 环呈逆钟向运行，环体初始20 ms向量指向右前，最大向量指向左后约－6°;主体环部分在左前、左后分别占41.6%与48.3%。终末部分在右前形成类似手指状附加环，终末传导延缓始于64 ms，传导延缓时限约60 ms。T 环最大向量指向左后约－20°，即T 环方向与终末传导延缓向量方向相反。额面与右侧面终末部分也可以清晰看到泪点密集，时限＞50 ms。横面QRS 环初始向量及运行方向与正常人相同，符合Ⅰ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征［1－4］。

由于该心电向量图的放大均在1 mV = 50(60)mm，因此P 环、QRS 环和T 环很清晰，无明显的E-O 与O-J 向量，从而心电图无明显P-R 段与ST段偏移，各面终末传导延缓向量方向均与T 环向量方向相反，故有终末R'的V1、V2导联T 波倒置。

图2 为77 岁男患者的心电图，陈旧性下壁心肌梗死，其主导心律为心房颤动。额面电轴约－64°，SⅡ＞SⅢ，符合假性电轴左偏。QRS 波时限0.15 s，V1、V2导联呈R 型，Ⅰ、aVR 导联及V5、V6导联QRS波终末部分明显增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞。Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS 波呈QS 型，T 波低平或双向，符合陈旧性下壁心肌梗死。综合全图诊断:异位心律，心房颤动，完全性右束支阻滞，假性电轴左偏，陈旧性下壁心肌梗死。

图2 中横面QRS 环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行，离心支指向左前约18°，在约24 ms后呈锐角反折，沿着近水平方向向右前运行，在右前形成一个逆钟向运行的附加环;终末传导延缓始于42 ms 之后，明显传导延缓时限＞80 ms;T 环最大向量与终末向量方向相反。该右束支QRS 环初始向量部分呈顺钟向运行，终末传导延缓部分呈逆钟向运行，符合Ⅱ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征［1－2，4］。额面QRS 环也呈横置的“8”字形，初始向量指向左下，在左下时限≥16 ms;离心支最大向量约－7°，达到最大向量后沿着X 轴上方呈近水平状快速向右上运行，约42 ms 后传导明显减慢，向上偏左运行，泪点逐渐密集;终末传导延缓时限＞100 ms，终末部分最大向量指向－150°，符合右束支阻滞伴假性电轴左偏的心电向量图特征。右侧面QRS 环也出现终末向量明显传导延缓，环体90%以上在前上，与下壁心肌梗死的心电向量图特征相似;但额面QRS 环初始向量指向右下，按照常规心电向量图诊断标准似乎不符合下壁心肌梗死的特征。然而，考虑到患者有明确的下壁心肌梗死病史，且与胸导联V1、V2同一个层面的上1 肋间心电向量图的额面与右侧面QRS 环均在X 轴上方，且形态畸形(图3)，故该心电向量图还是较符合陈旧性下壁心肌梗死的特征。通过对这份陈旧性下壁心肌梗死的心电向量图的分析，可以看出不同层面的心电向量图对心肌梗死的诊断也有一定的影响。

图4 为46 岁男性健康体检者的心电图与心电向量图，其他常规检查未见异常。心电图的QRS 时限124 ms，V1导联呈rsR' 型，其他导联QRS 终末部分增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞的特征。

图4 Ⅲ型完全性右束支阻滞心电向量图与心电图

图4 中心电向量图的横面QRS 环初始向量指向正前偏左，然后呈近水平向左运行;到达+15°约40 ms处缓慢反折，沿着离心支右前方向呈顺钟向运行;约62 ms 开始泪点逐渐变密集，并在右前约+107°、0.8 mV 处呈90°向后反折，且呈弧形运行，终止于O 点附近。QRS 环100%在X 轴之前、Z 轴正侧，终末传导延缓向量出现在62 ms 之后，明显延缓时限约60 ms。额面与右侧面QRS 环分别在X 轴下方与Z 轴前下方，分别从54 ms 和58 ms 开始泪点逐渐变密集，终末传导延缓时限均＞60 ms。

此型常合并右心室肥大，多见于右心室收缩期负荷过重及重度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者;而本例患者并无相关心脏病证据，需要做心脏超声协助鉴别。

整个横面QRS 环前移到X 轴之前，呈顺钟向运行，右侧面环体也前移至Y 轴之前，终末传导延缓向量延迟出现，类似右室肥厚的心电向量图改变。符合Ⅲ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征［1－2，4］。

图5 为47 岁男性健康体检者3 个层面的心电向量图，临床其他检查未见明显异常。3 个层面分别是常规Frank 导联心电向量图，上1、2 肋间层面心电向量图。上1、2 肋间层面心电向量图是在Frank 导联基础上左下肢及颈部电极位置不变，其他电极分别向上平行移动1 或2 个肋间后，分别做出上1、2 肋间层面的心电向量图，其中上1 肋间层面心电向量图电极与常规心电图的V1、V2导联在同一横面上。

图5 中3 个层面心电向量图各个面的QRS 环形态均不一样。就横面而言，虽然其3 个面的整个QRS 环环体均前移到X 轴前方，终末传导延缓始于54 ～56 ms，但形态上却有较大差别。常规Frank 导联横面QRS 环离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，没有扭结，终末向量延迟出现，符合典型Ⅲ型右束支阻滞的心电向量图特征。而上2 肋间层面横面QRS 环呈“8”字形运行，离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，但终末向量呈逆钟向运行，即不符合Ⅲ型“整个横面QRS 环体前移，呈顺钟向运行”的特征。上2肋间横面QRS 环形态与上1 肋间相似，但左前转折处扭结(或称小环)很小，小环长度＜大环长度的1/4，不符合“8”字形QRS 环的诊断要点［1，4］。除横面QRS 环有较大差别外，3 个层面心电向量图的额面与右侧面QRS 环的差别也较大。

图5 不同层面QRS 环形态不一致的心电向量图

图6 是图5 健康体检者3 个层面的胸导联心电图;其记录方法通常是做完常规12 导联心电图后，分别将各个胸导联电极平行上移1、2 个肋间后记录上1、2 肋间胸导联心电图，或分别多记录下1 肋间、上1 肋间胸导联心电图。几乎每一个体的不同层面的胸导联心电图都存在较大差别。

图6 不同层面胸导联心电图QRS 波形态不一致

图6 是图5 的3 个层面胸导联心电图。3 个层面胸导联V1～V6的QRS 形态及电压都有所不同，尤其是常规导联与上2 肋间的差别较大。常规V1导联的QRS 呈升支缓慢的R 型，V1～V6导联QRS 电压最高;上1 肋间V1导联QRS 呈升支根部约下1/5 处为明显切迹的R 型;而上2 肋间V1导联的QRS 呈典型的rsR'型，V1～V6导联QRS 电压最低。但各层面V5、V6导联QRS 终末部分皆明显增宽钝挫，均符合完全性右束支阻滞的心电图特征。

由于不同层面心电向量图的QRS 环形态不一致，因此根据心电向量图二次成像原理得出的心电图自然有不一致之处。所以，凡V1和/或V2导联有终末R'者，心电图要加做上1、2 肋间V1～V6导联，必要时加做下1 肋间V1～V6导联，而心电向量图至少加做上1 肋间图。只有这样才能反映出与正常心电图的V1、V2导联对应的横面QRS 环特征，有利于心电图与心电向量图的分析和诊断。此外，由于不同层面心电向量图的QRS 环形态有较大区别，而右束支阻滞的心电向量图分型也还不够完善，因此值得读者进一步探讨。

图7 为49 岁男性健康体检者的心电图，其他常规检查项目未见异常。该图QRS 时限0.10 s，常规V1导联QRS 波呈rSr'型，r' ＞r，r'波宽钝，时限＞0.04 s，达到0.06 s;上1、2 肋间V1、V2导联的R'较明显，时限也增宽至0.04 s 以上;而下1 肋间V1导联的r'波很窄，时限＜0.04 s。Ⅰ导联与各层面V5导联的S 波与aVR 导联的r 波宽钝，时限达0.05 s。符合不完全性右束支阻滞特征。

图7 不完全性右束支阻滞心电图

图8 为与图7 对应的心电向量图，其常规导联横面QRS 环终末部分在右后，终末传导延缓时限约16 ms，远没有达到诊断不完全性右束支阻滞时“终末传导延缓时限＞30 ms”的要求，右前无终末传导延缓的附加环，不符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征。而上1 肋间横面QRS 时限102 ms，横面QRS 环右前有明确附加环，终末传导延缓时限约34 ms，符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征［1－2，4］。

图8 不完全性右束支阻滞心电向量图

当心电图可疑不完全性右束支阻滞而做心电向量图时，如果常规导联心电向量图不符合不完全性右束支阻滞特征，则需要加做上1 肋间甚至上2 肋间层面心电向量图，不要轻易下诊断，以免漏诊。该图常规心电向量图横面QRS 环不符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征，其对应层面心电图，即下1 肋间V1导联尽管终末r' ＞r，但r'时限＜0.04 s，所以该层面横面心电向量图终末传导延缓时限＜30 ms就在情理之中了。

1.2 非典型右束支阻滞心电向量图

非典型右束支阻滞和不完全性右束支阻滞的心电图在临床上比较常见，主要有以下几种表现［2］:①V1导联呈rS 型，S 波增宽钝挫，记录上1、2 肋间V1和/或V2导联才显示出终末R'波，即呈rsR'型;②V1导联呈rSr'型，r'≤r，但r'波较宽;③V1导联呈rSr'型，r'≥r，SV1很深;④V1导联呈R 或Rs 型，R波较宽，S 波变窄;⑤V1导联呈QR 型;⑥不完全性右束支阻滞图形被左前分支阻滞掩盖，V1、V2导联呈rS 型，Sv5、Sv6增深，肢体导联呈现左前分支阻滞图形。

图9 为33 岁男性健康体检者的心电图与心电向量图，临床未发现异常疾病。心电图的QRS 时限121 ms，各导联QRS 终末部分宽钝，时限≥0.06 s，V1导联呈rSr's'r''型，r' ＜r，其上1、2 肋间V1、V2导联均有宽钝的终末R'，V1导联呈典型的rSR'型，符合非典型完全性右束支阻滞的心电图特征［2］。

图9 中横面QRS 环初始向量指向前下偏左，最大向量在左后约－44°处，终末向量在右后跨右前;虽然没有典型的右前附加环，但明显呈迂曲样，传导延缓时限约48 ms。上1 肋间横面QRS 环的终末部分在右前形成典型的指状附加环，终末延缓时限52 ms。额面终末部分在右上，传导延缓时限也约为54 ms。符合完全性右束支阻滞的心电向量图特征。

图9 非典型完全性右束支阻滞心电图与心电向量图

图10 为25 岁男性健康体检者心电图，其他检查未见异常。QRS 时限116 ms，各导联QRS 终末部分稍宽钝，时限≥0.05 s，常规胸导联V1呈Rs 型，R波稍宽钝，似乎不符合右束支阻滞。但加做上1、2肋间V1、V2导联心电图，均有宽钝的终末r'，r'时限为0.05 ～0.07 s，上2 肋间V1导联呈典型的rsR'型。考虑非典型不完全性右束支阻滞，需求助于心电向量图确诊。

图10 非典型不完全性右束支阻滞心电图与心电向量图

该心电向量图横面QRS 环初始向量指向右前，26 ms 转到左前;最大向量指向左前约40°，在约46 ms后折返快速向右后运行;终末向量在右后跨右前。虽然没有典型的右前附加环，但终末向量呈扭结迂曲样，传导延缓时限约40 ms;额面终末部分传导延缓时限也约为46 ms。符合非典型不完全性右束支阻滞的心电向量图特征。遗憾的是，当时在记录心电向量图时没有加做上1、2 肋间层面，不然应该能看到典型的右前附加环。

值得注意的是:即使常规心电图符合右束支阻滞心电图特征，部分常规Frank 导联心电向量图也不符合右束支阻滞的心电向量图特征，故做心电向量图时除了常规导联外，最好加做上1、2 肋间层面心电向量图才能出现典型的右束支阻滞改变。

2 左束支阻滞的心电向量图诊断

完全性左束支阻滞的心电向量图表现［1－2］如下:①QRS 运行时限＞120 ms，呈狭长形或不规则形，泪点密集，尤其在环的中部。部分文献认为环体中部与回心支运行缓慢，即从最大向量附近开始泪点运行缓慢直至终末［3］;②最大向量位于左后，且振幅增大;③额面最大QRS 向量在+30° ～－30°，振幅增大，呈逆钟向或“8”字形运行，右侧面QRS 环偏后，运行方向正常;④可见继发性向前的ST 向量和T 向量改变。

根据横面QRS 环的形态、运行方向，也可以将完全性左束支阻滞的心电向量图分成3 型［1，3］:Ⅰ型是初始向量指向右前;Ⅱ型是初始向量指向左前;Ⅲ型是初始向量指向左后。一般认为Ⅲ型较少见，但笔者见到的较多。

图11 为65 岁男性高血压患者Ⅰ型完全性左束支阻滞的心电图与心电向量图。其中心电图的P-R间期0. 15 s，QRS 时限0. 14 s，VAT 为0. 06 s(＞0.05 s)，Ⅰ、aVL 导联有小Q 波，V1导联的S 波明显增宽，V4～V6导联呈上升支钝挫R 波型，很容易与马海氏预激综合征混淆。特求助于向量图协助诊断。

心电向量图的横面QRS 环也呈先逆钟向、后顺钟向的“8”字形运行。初始向量指向右前，传导延缓时限约18 ms;离心支初14 ms 前指向右前，16 ms转到左前后并缓慢反折指向正左后方向运行，逐渐偏向－42°达到最大向量，然后反折向着O 点方向运行;终末向量在左后跨右后，止于正前Z 轴上，O-J向量(ST 向量)约0.22 mV(11 mm×1 mV/50 mm)。T 环指向正前稍偏左，T-R 夹角近160°。

该图最大向量附近泪点及回心支泪点与离心支比较相对密集，环体左后面积达到96.2%，符合左束支阻滞的心电向量图特征。

额面QRS 环环体呈扇形，逆钟向运行，离心支初始向量部分泪点密集时限约40 ms，并呈S 形;但随后泪点相对稀疏，近最大向量处泪点又比较密集，直至终末。最大向量指向约－13°，QRS-T 夹角约－45°。

右侧面QRS 环体近似圆形，呈顺钟向运行，初始向量指向前下，终末向量跨后上至前上。离心支与正常向量相似，初始向量开始部分传导延缓时限≤20 ms，而近最大向量开始泪点明显密集，直至终末。

图11 Ⅰ型完全性左束支阻滞心电向量图与心电图

图11 的心电向量图额面QRS 环初始向量部分泪点密集时限约40 ms，并呈S 形，与预激综合征极为相似，尤其是容易与马海氏预激综合征混淆，应注意鉴别。

为何会出现额面离心支泪点密集呢?读者可以从图12 及其说明中得出答案。

该图上附加粗线旁边部分泪点，即横面与右侧面离心支初始向量之后分别指向正左后与后下，其运行方向均由前向后运行，与额面几乎垂直，以致投影在额面的泪点变得较密集。这就是额面向量环初始部分向量泪点密集，传导延缓时限达40 ms 的原因。

故诊断束支阻滞、预激综合征、Brugada 波、室上嵴图形等，至少有两个面符合相应的特征才行。这份图仅额面一个面符合预激综合征，而另两个面符合左束支阻滞，所以不能诊断为马海氏预激综合征，而要诊断为左束支阻滞。

图13 为74 岁女性心肌病患者的心电图与心电向量图。这是比较典型的完全性左束支阻滞的心电图。心率116 次/min，P 波清晰，P-R 间期0.12 s。QRS 时限143 ms，Ⅰ、aVL、V6导联QRS 波呈粗钝的R 型，室壁激动时间为0.06 ～0.08 s。V1导联呈rS型，S 波明显宽钝深长。以R 波为主的Ⅰ、Ⅱ、aVF、V6导联ST 段呈下斜型压低0.1 ～0.25 mV，伴T 波倒置。V2～V4导联T 波高尖，(电压)振幅达2.0 ～2.4 mV，T 波升支相对缓慢。

该心电向量图的横面QRS 环呈先逆钟向、后顺钟向运行。初始向量指向左前，但(电压)振幅很小，仅2 mm，时间约6 ms;随后迅速转向左后运行，形成类“8”字形环体，环体99%面积位于左后;最大向量在左后约－ 40°处，电压2. 9 mV(88 mm ×1 mV/30 mm)，＞2.0 mV，终末向量在右后跨右前。整个QRS 环泪点回心支较离心支稀疏，最大向量附近泪点相对密集，初始与终末向量泪点密集程度与正常差别不大。J 点止于右前近150°处，O-J 向量0.23 mV(7 mm ×1 mV/30 mm)。T 环最大向量0.69 mV(21 mm × 1 mV/30 mm)，T-R 夹角接近180°。故其心电图V1～V3导联ST 段抬高，T 波正向，相对高尖，V6导联T 波倒置。

额面QRS 环呈树叶形，逆钟向运行。初始向量指向左下，最大向量指向左下约22°，电压为2.4 mV(72 mm×1 mV/30 mm)，＞2.0 mV。环体泪点也呈回心支比离心支相对稀疏的状况，最大向量附近泪点相对密集。终末向量在左上跨右上，T-R 夹角也接近180°;右侧面QRS 环呈顺钟向运行，初始少许向量在前下，环体大部分在后下，最大向量处出现扭结，离心支与回心支泪点疏密程度基本一致。

综上分析，3 个面的向量基本符合完全性左束支阻滞的心电向量图特征。但该心电向量图有两个面(额面与横面)QRS 环的回心支泪点较离心支相对稀疏，仅最大向量附近泪点相对密集。这点与文献［3］所描述的“完全性左束支阻滞的向量环环体中部与回心支运行缓慢，即从最大向量附近开始泪点运行缓慢直至终末”有所不同。所以《临床心电学辞典》中这样描述完全性左束支阻滞的心电向量图特征:“QRS运行时间＞120 ms，呈狭长形或不规则形，泪点密集，尤其是在环的中部明显”［2］也是正确的。

注意:图13 中横面T 环最大向量与V5导联轴基本垂直，其心电图的V5导联T 波应该低平，但实际上正向。其次，V2～V4导联T 波电压高达2. 0 ～2.4 mV，而最大T 环电压相对小很多，这同心电向量图与心电图的导联体系之间存在差别，以及心电向量图导联比正常心电图的V1、V2导联平面低一个肋间有关。此外，与电极位置可能不够准确也有关系。

为何称这个横面QRS 环为类“8”字形?按照标准，“8”字形QRS 环要求小环长度＞大环长度的1/4［4］，而现在近O 点的小环不到大环的1/4 长，所以暂称它为类“8”字形。如果这个小环出现在最大向量或其他地方，则称为扭结，如右侧面QRS 环最大向量处的扭结。

临床上需注意完全性左束支阻滞心电向量图的泪点。部分患者QRS 环泪点离心支比回心支相对密集，或二者差别不大，很容易与室速混淆。这就是部分呈左束支型宽QRS 波心动过速的心电向量图不容易被分辨为室上速伴差传或室速的原因。所以做心电向量图前，必须做常规心电图对照，尤其是宽QRS 波心动过速时。对可疑者要拿既往图或转复图作对比，当既往图或转复图有完全性左束支阻滞或间歇性完全性左束支阻滞时，左束支阻滞型宽QRS 波心动过速要考虑室上速伴左束支阻滞或伴左束支阻滞型差传，而非室速;当既往图或转复图有与宽QRS 波心动过速的QRS 形态基本一致的室性早搏时，就要考虑诊断室性心动过速［5］。如有必要，可通过电生理检查加以鉴别诊断。

如何解释完全性左束支阻滞时回心支相对稀疏这种现象?

完全性左束支阻滞的向量图特征是泪点运行到最大向量附近后明显缓慢，一直持续到终末［3］。这与构成主体环的主要部分——心尖部及左心室除极全靠心肌间传导有关，所以环体在接近最大向量开始传导相对变缓。但对于部分典型的完全性左束支阻滞的心电向量图，除整个环体的泪点比正常稍密外，离心支与回心支差别不大;或者像图13 那样，回心支泪点比离心支相对稀疏。笔者认为，对此可作如下解释:构成主体环的主要部分——心尖部及左心室的除极可能全靠心肌间传导，所以传导得相对缓慢些。但部分患者右心室除极后经室间隔转向左心室除极时，由于激动经过室间隔后进入无明显阻滞的左束支分支上，然后迅速使左心室除极，从而左室除极部分泪点除了在最大向量附近较密集外，整个回心支泪点相对稀疏，使离心支与回心支泪点密集程度差别不大。

图14 为68 岁男性冠心病患者的心电图与心电向量图。其中心电图QRS 时限157 ms，V1～V3导联均呈QS 型，Ⅰ、V5、V6导联呈顶部粗钝或切迹的R型，aVL 导联呈rsR'型，Ⅰ、aVL、V5、V6导联室壁激动时间约0.06 ～0.08 s，＞0.05 s。符合完全性左束支阻滞的心电图特征。

图14 Ⅲ型完全性左束支阻滞心电向量图与心电图

该图横面QRS 环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行。初始向量指向左后约－70° ～－80°，最大向量指向约－82°，最大向量电压3.4 mV(68 mm×1 mV/20 mm);回心支在近Z 轴侧反折，从后向前呈S 形运行;而且回心支泪点比离心支明显密集，从近最大向量开始直至终末，终末向量止于右前约92°、0.4 mV 处，QRS-T 夹角约170°。额面与右侧面QRS 环的泪点也从最大向量附近逐渐变密，直至终末。符合典型的Ⅲ型完全性左束支阻滞的心电向量图特征。

Ⅲ型完全性左束支阻滞的心电向量图特征就是根据横面QRS 环初始向量指向左后来确定的。由于横面QRS 环初始向量指向左后，因此二次成像后其QRS 环就不会投影在V1、V2导联，甚至V3导联轴正侧，也即心电图上V1、V2导联，甚至V3导联的QRS 波均可呈QS 型。

3 左前分支阻滞的心电向量图诊断［1，3］

左前分支阻滞的心电图诊断要求比较严格的条件，特别是要求额面电轴明显左偏(－45° ～－90°);Ⅰ、aVL 导联呈qR 型;R 波较高，RaVL＞RⅠ;Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS 型，且SⅢ＞SⅡ;Ⅰ导联无S 波，即QⅠ、SⅢ型。达到此标准的一般符合左前分支阻滞。个别情况下，尽管电轴显著左偏，但当Ⅰ导联有S波，Ⅰ、aVL 导联R 波较低，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈RS型或SⅡ≈SⅢ时，或者额面电轴在－30° ～－45°，而导致难以确诊时，可利用心电向量图来辅助诊断。

左前分支阻滞时支配左室除极的左后分支传导正常，右室传导也正常，唯有左前分支所支配的左室前侧壁除极延迟。左后分支支配的心肌除极的同时，激动由左后分支通过浦氏纤维缓慢传导到左前分支支配的心肌除极。当左前分支支配的心肌除极时，右室除极已经结束，已无相反的向量抵消。左前分支支配的心肌除极所形成向左向上且偏后的向量表现明显，因而环体在左上偏后展开，形成特征性的额面QRS 改变。

左前分支阻滞的心电向量图诊断标准如下［2］:①QRS 环初始向量指向右下(少数左下)，呈逆钟向运行;②QRS 离心支大多于30 ms 内即折返向左上，呈扇形在左上(Ⅳ象限)展开，在左上面积＞总面积的2/3(有要求＞70%);③QRS 环左后综合向量＜－30°，半面积向量＜－30°;④QRS 时限一般仍在正常范围，若≥120 ms，则伴有其他病变。

图15 为42 岁男性患者的心电图与心电向量图。其中心电图额面电轴－66°，QRS 时限0.11 s，Ⅰ、aVL 导联呈qR 型，R 波较高，RaVL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS 型，SⅢ＞SⅡ，基本符合左前分支阻滞的心电图诊断条件。

图15 典型左前分支阻滞额面心电图与心电向量图

额面QRS 环呈逆钟向运行，初始向量指向右前，24 ms 转到左前，36 ms 转到左上;环体在左上呈典型的扇形展开，终末向量在右后跨左前，在Ⅳ象限面积达80.6%。

一般认为左前分支阻滞时Ⅰ导联没有S 波［1，3］，而图15 中Ⅰ导联有S 波，电压达1.2 mm，SⅢ也勉强大于SⅡ，所以根据心电图诊断左前分支阻滞的条件不够典型。额面心电向量图虽然30 ms 没有转到左上，但在左上象限的面积远远超过总面积的2/3，所以从心电向量图来看，该心电图符合左前分支阻滞的诊断。

图16 为26 岁男性患者的心电图与心电向量图，其因胸痛就诊。其中心电图额面电轴－51°，QRS 时限0.112 s，Ⅰ、aVL 导联呈qR 型，Ⅰ导联R 波较低，无S波，Ⅱ、aVF 导联呈RS 型，Ⅲ导联呈rS 型，但RaVL＞RⅠ、SⅢ＞SⅡ。是否符合左前分支阻滞?

图16 非典型左前分支阻滞心电图与心电向量图

额面QRS 环呈逆钟向运行，初始向量指向右前，12 ms 转到左前，指向约42°，在30 ms 处向后反折，40 ms 才转到左上。环体不完全在左上展开，而是在左下、左上呈典型的扇形展开，终末向量在左后跨左前，但在Ⅳ象限面积达到73.2%，达到了“＞总面积的2/3 或＞70%”的诊断要求，所以符合左前分支阻滞的心电向量图诊断标准。

该心电图上虽然RⅡ、RaVF电压较高(＞0.5 mV)，但SⅡ、SaVF明显大过RⅡ、RaVF、SⅢ也显著大于SⅡ;Ⅰ、aVL 导联均无S 波，最终额面QRS 环在左上象限的面积达到总面积的2/3 以上，所以考虑诊断为非典型左前分支阻滞。

图17 为64 岁男性甲亢性心脏病患者的心电图与心电向量图。这是甲亢房颤、全心扩大患者的心电图与心电向量图。在这种情形下，能下左前分支阻滞的诊断吗?

图17 疑似左前分支阻滞心电图与心电向量图

笔者在QQ 群与年轻的心电图医师讨论该图时，他们几乎一致认为可以诊断左前分支阻滞。这就说明现在年轻的心电图医师对左前分支阻滞的诊断条件还掌握不好，他们认为:电轴左偏－45° ～－90°，SⅢ＞SⅡ，就可以诊断左前分支阻滞了。

该图额面电轴－55.7°，QRS 时限0.10 s，Ⅰ、aVL导联呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS 型，SⅢ＞SⅡ，为什么说这幅图不符合左前分支阻滞?主要问题是Ⅰ导联S波过深，达2 mm。aVL 导联也有小S 波达1 mm 以上。而正常标准型左前分支阻滞的Ⅰ、aVL 导联没有S 波［2，4］，Ⅱ型左前分支阻滞可以有小S 波［2］。那么究竟图17 的心电图是否符合左前分支阻滞?下面就其心电向量图进行分析与说明。

该额面QRS 环呈长卵圆形，逆钟向运行。初始20 ms 向量也指向右侧(上下);接着转左下，在右侧及左下时限也达46 ms，半时间向量角度＞－30°，泪点运行正常。虽然81.5%的环体在X 轴上方，但在Ⅲ象限的面积达33.5%，在Ⅳ象限面积仅占48%。不符合左前分支阻滞Ⅳ象限面积＞总面积的2/3 的心电向量图诊断标准［2］。

通过以上分析可见，单独依据心电轴达到－45° ～－90°，SⅢ＞SⅡ来诊断左前分支阻滞并不一定可靠;而应严格按照标准来诊断，要求Ⅰ导联不能有S 波，即便有，一般以≤1 mm 为宜［6］。这幅心电图不符合左前分支阻滞的原因就是Ⅰ导联S 波电压过大，aVL 导联也有小S 波达1 mm 以上。Ⅰ导联S波过大就相当于额面QRS 环的S 向量过大，从而其QRS 环在Ⅲ象限的面积较大，导致没能满足Ⅳ象限面积＞总面积的2/3 的要求。

4 左后分支阻滞的心电向量图诊断

典型的左后分支阻滞的心电图特征［1－2，4］如下:①电轴右偏+120°左右(完全性)，+90° ～+100°(不完全性);②SⅠ、QⅢ型，即Ⅰ、aVL 导联呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈qR 型，q 波时限＜0. 02 s;③RⅡ、RⅢ相对较高;④QRS 时限正常，一般≤0.10 s;⑤能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等的影响。如果满足以上特征，就能够明确诊断左后分支阻滞。

由于单独的左后分支阻滞比较少见，因此经验不足的心电图医师很难准确诊断。左后分支阻滞的心电向量图诊断要点［1－2，4］如下:①额面QRS 环初始向量在左上，环体呈顺钟向运行;②额面QRS 环在左下和右下展开，右下面积＞总面积的20%;③QRS 最大向量＞110°，或半面积向量＞90°;④QRS时限稍有延长或正常。

当然，即便心电向量图符合上述条件，但仍应结合临床，需要排除由右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等因素导致的额面电轴右偏及右下象限面积＞总面积的20%等情况。

图18 的患者无右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等影响因素;其心电图的Ⅰ、aVL 导联呈rS 型，Ⅲ、aVF 导联呈qR 型;但Ⅱ导联不呈qR 型，而呈rs 型，额面电轴为112°(Ⅰ导联－1.5，Ⅲ导联+4)，不完全符合条件。这种情形下能考虑左后分支阻滞吗?事实上，往往不好确定。

图18 非典型左后分支阻滞心电图与心电向量图

首先，该额面QRS 环初始向量在左上，环体呈顺钟向运行;QRS 环在左下和右下展开，其左下与左上面积分别为43.2%和4.2%，合计47.4%，比在右侧面积小，这样半面积向量必然＞90°。其次，半时间向量也＞90°，约+127°;又能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心等。综上，基本符合左后分支阻滞的心电向量图特征。

5 左束支中隔支阻滞的心电向量图诊断

左束支中隔支阻滞又称间隔支阻滞、前向性传导延缓，是指发生在左束支间隔分支的阻滞。目前关于左中隔支的心电图与心电向量图诊断还存在争议。

一般认为的左中隔支阻滞的心电图诊断标准［2］如下:①V1、V2导联R 波增高，RV2＞RV6或V2导联R/S ＞1;②Ⅰ、V5、V6导联Q 波消失，或Q 波＜0.1 mV，时间＜0.02 s;③QRS 时限正常;④排除右心室肥厚、右束支阻滞、后壁心肌梗死与A 型预激综合征等。

左中隔支阻滞多见于冠心病等器质性心脏病，根据起源不同又可以分成能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型起源于左束支主干，心电图表现也就是前述几点;Ⅱ型起源于左后分支，心电图表现为V1～V3导联出现qR、QR 或QS型;Ⅲ型起源于左前分支，心电图表现与Ⅰ型类似。

左中隔支阻滞的心电向量图诊断标准参见文献［1］。1978 年Nakaya 等制定了左中隔支阻滞的心电向量图诊断标准。凡符合下列条件之一，并能排除右心室肥厚、A 型预激综合征和正后壁心肌梗死，就可下诊断:①水平面QRS 环最大向量＞45°;②水平面QRS 环最大向量为31° ～45°时，应有前向面积＞总面积的2/3。

读者也可参考郑州大学第二附属医院心电图室的诊断标准:①H 面呈逆钟向运行，初始向量位于左前或右前(但时限＜10 ms)，然后转向左前，环体狭长;②H 面最大向量角＞45°;③30° ＜H 面最大向量角＜45°，但前方面积＞环体总面积的2/3;④QRS 环最大前向力＞最大左向力。符合以上2 条标准便可下诊断。

图19 中心电图的V1、V2导联R 波增高，出现RV2＞RV6，Ⅰ、V5、V6导联Q 波＜0.1 mV，QRS 时限84 ms，基本符合间隔支阻滞的心电图特征。

该图横面QRS 环呈泪滴状，逆钟向运行;初始向量指向正前方，右前无向量;主体环明显前移，在左前，X 轴前方面积达到总面积的2/3 以上;最大向量方位约70°，前向力＞后向力。不符合右室肥大与正后壁心肌梗死的特征。可以排除预激综合征、右室肥大及正后壁心肌梗死，符合间隔支阻滞的心电向量图诊断标准。

图19 左中隔支阻滞心电图与心电向量图

6 双支阻滞的心电向量图诊断

6.1 完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图诊断

完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征［2］如下:

(1)额面:①主环与单纯左前分支阻滞相似，位于左上，环体较宽;②初始向量向下，偏右或偏左;③QRS 环呈逆钟向运行;④最大QRS 向量一般指向左上方，偶尔向左稍偏下;⑤运行迟缓的附加环常位于右上。

(2)右侧面:①主环明显向上移位;②初始向量指向前下;③QRS 环多呈逆钟向或“8”字形运行。

(3)横面:①QRS 环与单纯右束支阻滞相似，可呈逆钟向、顺钟向或“8”字形运行;②呈顺钟向运行时不一定合并右室肥大及后壁心肌梗死。

图20 是67 岁男性扩张型心肌病伴房颤患者的心电图。可见额面电轴左偏－64.5°，Ⅰ、aVL 导联呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS 型;SⅢ＞SⅡ，QRS 宽度174 ms，V1～V4导联呈rsR'型，aVR 导联有宽钝的r 波，V5、V6导联终末S 波增宽钝挫，时限≥0.06 s。符合双支阻滞(完全性右束支阻滞+左前分支阻滞)心电图特征。

由图20 可见，各面心电向量图均没有P 环。额面QRS 环初始向量指向右前，约4 ms 处呈180°反折指向左偏上运行，最大向量指向左上约－54°，QRS 环在Ⅳ象限面积占84.5%，终末传导延缓时限约60 ms。横面QRS 环呈不对称的扇形，顺钟向运行，初始向量指向右前120°，约12 ms 后呈锐角再反折向左后，在左后约－33°及0.82 mV(49 mm)处转而向左前;回心支在离心支前运行，终末向量在右前，终末传导延缓始于82 ms，延缓时限＞48 ms。右侧面主体环明显向上移位，几乎100%在Z 轴上方;初始向量指向前下，约12 ms 后反折经O 点转到后上，呈顺钟向运行;终末传导延缓向量在前上转前下，终于后下，传导延缓时限约60 ms。心电向量图符合Ⅲ型右束支阻滞伴左前分支阻滞的特征。

图20 完全性右束支阻滞+左前分支阻滞心电图与心电向量图

该图横面呈顺钟向运行，但最大向量在左后，回心支在离心支前运行，符合双支阻滞Ⅲ型右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征［1］。

图21 为75 岁男性扩张型心肌病患者的心电图与心电向量图。心电图额面电轴约－83°，Ⅰ导联QRS电压低，呈rs 型;aVL 导联呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS 型;SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RⅠ，符合左前分支阻滞。QRS 时限0.15 s，V1导联呈qR 型，V2导联呈rsR's 型;各导联QRS 终末部分明显增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞。于是根据全图可诊断为双支阻滞(完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞)的心电图特征。

由于该图中Ⅰ导联S 波电压达到0.15 mV，但60 ms 内S 波仍然≤1 mm，因此肢导联仍然考虑符合左前分支阻滞的心电图特征。

该横面QRS 环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行;离心支主要指向左前，在左前最大向量约23° 0.3 mV(62 mm)后迅速反折指向右侧运行;回心支在离心支之前，终末向量在右前，呈逆钟向运行，终末传导延缓始于62 ms 之后，延缓时限约76 ms;T 向量与终末向量方向相反。从图21 可见，除初始向量指向右前外，基本符合Ⅱ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征［2］;额面QRS 环也表现出终末向量明显传导延缓，延缓时限约78 ms。此外，额面环体有48.5%在左上，符合完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电向量图特征。

图21 完全性右束支阻滞+左前分支阻滞心电图与心电向量图

该横面向量环虽然放大至1 mV=100 mm，额面为1 mV=60 mm，但E-O 向量与O-J 向量均不明显，T向量与终末向量方向相反;故心电图的P-R 段与ST段均无明显移位，有终末R'的胸导联T 波倒置。此外，也是由于该向量环放大到1 mV=100 mm，因此横面附加环近终末处泪点似乎较稀疏。初学者特别需要注意图片放大因素对QRS 环泪点的影响。

至于在右束支阻滞情况下，这幅图额面向量环在左上象限面积仅占48.5%也诊断合并左前分支阻滞的问题，可作如下解释。目前在符合完全性右束支阻滞特征的心电向量图上，关于额面左上象限面积要占百分之多少才能判定合并左前分支阻滞，似乎还没有明确的标准;部分文献认为只要在30%以上就可以诊断了。笔者认为诊断的关键在于:心电图需符合完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞的标准。

6.2 完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞的心电向量图诊断

完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞的心电向量图特征［2］:横面上为完全性右束支阻滞，而额面上为左后分支阻滞图形，且QRS 环最大向量＞+120°。Kennedy 根据横面心电向量图的特征，将其分为两型:Ⅰ型:QRS 环大部分或全部向前移位，在X 轴之前，其运行方向不定，可呈顺钟向或逆钟向，亦可呈“8”字形;Ⅱ型:QRS 环位置正常，呈逆钟向运行，传出支向左再向下，继而传入支向右再向上与右束支阻滞的附加环相连。

图22 的心电图额面电轴+126°，Ⅰ、aVL 导联呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈qR 型，QRS 时限142 ms，呈显著顺钟向转位。V1导联QRS 呈rR'型，其他导联QRS 宽钝，心脏超声检查无心肌梗死与心脏肥大征象，符合双支阻滞(完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞)心电图特征。

图22 完全性右束支阻滞+左后分支型阻滞心电图与心电向量图

该心电向量图额面QRS 环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行。离心支先向右上，14 ms 后转左上运行，约34 ms 再转到左下，在左下约55°及约0.35 mV(46 ms)处呈锐角反折向右上运行，最大向量在+181°处。横面QRS 环呈逆钟向运行，几乎整个环体在X 轴之前;初始向量指向右后，约4 ms后呈180°反折经过O 点向左前约70°方向运行，到达0.4 mV(32 ms)后反折经过O 点向正后方向运行，并逐渐转到右前形成附加环;终末传导延缓始于68 ms后，终末延缓时限约74 ms。符合双支阻滞(完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞)Ⅰ型的心电向量图特征［2］。

图22 中Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联虽呈qR 型，但R 波电压较低，似乎不符合左后分支阻滞时RⅡ、RⅢ相对较高的心电图特征［2］;但心电向量图还是考虑符合Ⅰ型完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞的特征。由此可见双支阻滞情况下肢导联的QRS 电压标准不一定完全套用单分支阻滞的心电图特征。

7 终末传导延缓的心电向量图诊断

以往在心电图上一旦出现各导联QRS 终末相对增宽，时限＞0.04 s 就诊断为不完全性右束支阻滞可能是不准确的，因为部分患者属于终末传导延缓，即心室基底部传导速度减慢。此外，终末传导延缓也可以合并在心室肥大或束支传导的心电图中，单从心电图无法鉴别，只有通过心电向量图才能确诊。

7.1 终末传导延缓的心电向量图诊断要点

终末传导延缓心电向量图的诊断要点如下［4］:①3 个平面QRS 环终末部泪点密集(传导延缓)持续30 ～40 ms，一般出现在除极开始后50 ～60 ms 以后，指向右后上或右后下，QRS 时限、振幅均在正常范围;但复极的T 向量与终末传导延缓向量方向相反。②额面QRS 环呈三角形或蝶形，终末部泪点密集持续30 ～40 ms。指向右上者(右上型)，QRS环呈逆钟向运行及假性电轴左偏;指向右下者(右下型)，呈顺钟向运行及假性电轴右偏。

7.2 终末传导延缓的意义

正常状态下，心室基底部是心室最后除极的部分，而肺动脉圆锥部又是心室基底部最后除极的部位。一些人认为该处除极延缓，除了与该部位浦氏纤维分布稀少有关外，还可能与局部心肌细胞的生理性退化和纤维化有关，且随着年龄的增长而愈发明显。终末传导延缓原则上属于传导障碍的范畴，但由于心室基底部的机械收缩对心室的血流动力学并无重要价值，因此其本身并无特殊意义。但是，终末传导延缓需要和非典型的不完全性右束支阻滞心电图相鉴别。通过做上1、2 肋间V1～V3导联心电图，若无终末R'才能诊断终末传导延缓。

由于终末传导延缓是指心室基底部传导速度减慢，而非因右束支延缓或阻滞形成，因此其出现传导延缓的时间基本都在心室除极开始60 ms 之后，一般呈线状而非环状。QRS 环在额面多呈蝶形或三角形。而右束支传导延缓出现的时间较早，且在右前形成典型的附加环。

图23 中心电图的QRS 时限100 ms，额面电轴－76°。各导联QRS 终末部分稍增宽，时限达0.04～0.06 s。

图23 右上型终末传导延缓心电向量图与心电图

该图心电向量图的3 个平面QRS 环终末部泪点密集(传导延缓)持续约30 ms，呈直线形，均出现在除极开始后约60 ms 以后，指向右后上;QRS 时限、振幅均在正常范围。复极的T 向量与终末传导延缓向量方向相反。额面QRS 环呈三角形，呈逆钟向运行及假性电轴左偏;终末部泪点密集持续约30 ms，终末传导延缓向量在右上，符合右上型终末传导延缓。

图24 为26 岁男性室缺伴右心室肥大患者的心电图。心率85 次/min，额面电轴+ 112°，QRS 时限115 ms，各导联QRS 终末部分增宽达到0.04 ～0.05 s，其他无明显异常。记录上1、2 肋间V1～V3导联心电图的S 波稍增宽，但也无终末R'波。排除非典型Ⅰ型右束支阻滞，考虑右室肥大伴终末传导延缓。

图24 右室肥大伴右下型终末传导延缓心电图与心电向量图

心电向量图的3 个平面QRS 环终末部泪点密集(传导延缓)持续约50 ms，基本呈直线形光滑，均出现在除极开始后约60 ms 以后，指向右后下;终末向量与T 向量夹角＜100°。额面QRS 环呈三角形，顺钟向运行;终末部泪点密集持续约50 ms，终末传导延缓向量在右下，符合右下型终末传导延缓;其右上和右下面积占总面积的35. 6%，＞总面积的20%，右侧面前下面积达到48.8%。横面QRS 环呈逆钟向运行，S 向量角度＞－110°，这些符合轻度右室肥大的特征;但其右后面积＜总面积的20%，X轴右/左向量＜0.58，这可能是由心室肥大向右扩展不明显而向前下较明显所致。因此，心电向量图右侧面QRS 环向前下向量显著增大，这也许是右心室肥大的一个特征。

这幅心电图不符合右束支阻滞特征，QRS 宽大115 ms，可诊断为不定型的室内传导延缓。但这是在右心室肥大情况下的终末传导延缓，诊断为右室肥大合并终末传导延缓较妥。

文献［4］介绍终末传导延缓时，心室除极顺序正常，仅仅发生在QRS 环50 ms 或60 ms 以后的除极速度延缓约30 ～40 ms，复极顺序也正常。与不完全性右束支阻滞QRS 环终末传导延缓出现在50～60 ms 之后相似。就心电图而言，二者以V1导联及上1、2 肋间V1导联有无终末R'波来区分;就心电向量图而言，以横面QRS 右前无附加环来区分是否合理?所谓的终末传导延缓是否属于特殊类型的Ⅰ型右束支阻滞值得研究。

图25 为34 岁男性因心悸入院的常规心电图。该图QRS 时限122 ms，除各导联QRS 终末部分增宽达到0.05 ～0.08 s 外，其他无明显异常。记录上1、2 肋间V1～V3导联S 波增宽更明显，但也无终末R'波，考虑不定型室内阻滞。

图25 室内阻滞

心电向量图额面QRS 环呈先逆钟向、后顺钟向的“8”字形运行伴终末扭结。初始向量指向右上，约24 ms 转到左下;最大向量约在26°，终末传导延缓向量部分在右下方，传导延缓部分时限约52 ms;T 环指向左下约25°，且方向与终末向量基本相反。

横面QRS 环呈近似扇形，逆钟向运行。初始向量指向右前，28 ms 后转向左前;最大向量指向约+5°，电压1.35 mV(81/60)。环体在左后面积达到46.4%;约60 ms 从离O 点50 mm 处跨过Z 轴进入右后，76 ms 后运行明显缓慢，泪点逐渐变密集。终末传导延缓时限达到50 ms，运行缓慢部分向量呈稍弯曲的线状。T 环方向指向左前约45°处，与终末向量方向刚好相反。J 点位于左前近Z 轴，O-J 向量指向前方，所以导致心电图的V1～V3导联ST 段呈上斜型抬高。

这份心电图既不符合右束支阻滞，又不符合左束支阻滞特征，故诊断为不定型室内阻滞。但心电向量图的主要表现为终末传导延缓，因此还是以右束支阻滞为主;或许是一种特殊类型的右束支阻滞，需要考虑阻滞主要出现在右束支外侧组［7］的可能性。该处除极延缓不会产生明显向前的向量。

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