呼吸衰竭行机械通气患者行纤支镜支气管肺泡灌洗治疗临床研究

孟鹏飞 张长玉 赵咏梅

郑州市第一人民医院ICU，河南郑州 450000

ICU患者中，呼吸衰竭需机械通气占很大比率，特别是脑血管意外、重症肺炎等患者，需较长时间机械通气，此类患者大部分自主咳痰能力极弱，常需人工吸痰，达到充分痰液引流，为抗感染提供支持，部分患者痰液量大且部位较深，普通吸痰管无法到达，常需纤支镜吸痰，但临床工作中，有些患者痰液黏稠，不易吸引，甚至阻塞气道，影响了机械通气的效果，支气管肺泡灌洗能更好清除气道痰液，通过对比，有较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

只选择2012年10月—2013年1月收治的重症肺炎并呼吸衰竭行机械通气患者28例。其中男18例，女10例，年龄51～93岁，平均72岁。随机分为两组，即纤支镜灌洗组(治疗组)和常规纤支镜吸痰组（对照组），每组14例。所有患者平卧位静息条件下呼吸室内空气测得动脉氧分压（PaO2）<60 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg，排除原发性心排量减低合心内分流等情况，2组病人治疗前血气结果及气道峰压对比无明显差异（见表1）。入ICU时 APACHE II评分平均为（17.5±4.3）分。

1.2 方法

所有患者，在气管插管并机械通气的基础上，给予合理抗生素使用、营养支持、维持内环境稳定，机械深度排痰等综合治疗。通气模式前期采用压控A/C模式，后期适当时转为压控SIMV模式。呼吸机参数设置：潮气量6～8 mL/kg，频率l2～l6次/min，吸入氧浓度（FiO2）0.4～0.6，加用呼气末正压（PEEP）4～10 cmH20。随患者临床表现和血气结果调节各项呼吸机参数。行纤支镜治疗时，两组均应用咪达唑仑适当镇静，用量3 mg/h持续静脉注射并应用2%利多卡因5 mL行气道粘膜局部麻醉。治疗组通过纤支镜吸痰治疗后，对病变部支气管肺泡进行灌洗，每次注入灌洗液6～10 mL，保留约3 s后吸出，总量80～100 mL，1次/d，每次治疗约10 min；对照组只应用纤支镜吸痰治疗，1次/d，每次治疗约5 min。两组其他治疗及护理无差异。观察病情好转，行脱机训练，观察0.5 h和2 h患者生命体征及血气情况，酌情拔出除气管导管，改鼻导管吸氧，稳定24 h后转出ICU，转入相关科室继续治疗。

1.3 观察指标

两组同步观察：①观察两组治疗第l天、第4天血气分析结果和气道峰值压的变化；②比较两组患者平均入住ICU时间、机械通气时间、再次插管率及病死率。

1.4 统计学处理

2 结果

治疗后两组比较，灌洗治疗组较对照组，血气改善更明显，气道峰压下降更明显（表2），入住ICU天数、机械通气时间、再次插管率、死亡率均明显降低（表3）。

表1 两组治疗前呼吸指标的比较

表2 两组治疗4天后呼吸指标的比较

3 讨论

机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经历多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内循环等途径成为治疗多器官功能障碍综合征的重要治疗手段[1]。各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，经保守治疗后效果不佳而且在继续发展者、呼吸停止、及某些特殊治疗目的，均为机械通气的适应症。特别是对重症肺炎、特别是急性呼吸窘迫综合征患者有不可替代的治疗作用[2]。危重病患者由于病情反复发作、长期卧床、营养不良等，特别是意识障碍，常咳痰困难，而痰液顺利排出，对控制感染，纠正呼吸衰竭极为重要。吸痰管常只能吸除大气道内分泌物，而对肺叶以下支气管内沉积的分泌物则无法到达进行吸引[3]。机械通气过程中，常有气管导管内壁痰液附着形成痰痂，而致使气管导管管腔变小，气道阻力明显增加，甚至堵塞气道的情况时有发生。这些，均与气道痰液位置较深、吸痰不彻底相关。临床应用纤支镜检查加治疗逐渐兴起，纤支镜下能充分观察气道内分泌物的性状，气道粘膜的情况，吸痰彻底，对重症肺炎等呼吸衰竭患者逐渐成为重要治疗手段。但临床亦常见患者因痰液粘稠，不易充分吸引，甚至阻塞纤支镜的情况，影响纤支镜治疗效果，我们临床实践中，行纤支镜吸痰同时，给予气道内灌洗，更充分的清除气道分泌物，能更仔细观察各叶、段支气管，并且可深部取样进行细菌培养及药敏试验，为选择用药提供病原学依据[4]，临床治疗效果增强，并且未见有明显并发症的发生，如气道痉挛，肺不张等。经对比，行灌洗后，患者治愈率更高，住院时间缩短，并发症减少，死亡率降低。

4 结语

纤支镜灌洗对重症肺炎、呼吸衰竭患者有良好疗效。

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：118.

[2]Vasilyev S，Schaap RN，Mortensen JD.Hospital survival rates of patients with acute respiratory failure in modern respiratory intensive care units：an international，multicenter，prospective survey[J].Chest 1995，107：1083-1088.

[3]李超荣.经纤支镜灌洗治疗急性呼吸衰竭13例[J].医学文选，2000，19（4）：517.

[4]Tobin MJ.Advances in mechanical ventilation[J].N Engl J Med 2001，344：1986-1996.

表3 两组疗效比较