住院择期手术患者安全需求的质性研究

李 娜 周 立

2011年卫生部下发的《三级综合医院评审标准实施细则》中重点强调了要建立手术科室质量与安全指标，能定期评价，并要求持续改进［1］。据2010年卫生数据统计，上海市医疗机构住院手术人数由2000年的30.34 万增至2010年的89.79 万人［2］。随着国家2002年4月4 号颁布实施《医疗事故处理条例》以来，护理过程中的危险因素越来越受到重视，同时患者就医权利意识增强，对医疗、护理安全的要求及法律观念、经济意识和自我权益观念也不断提升，对护理安全与质量工作的要求日趋严格。笔者采用质性研究中的现象学研究方法，探讨住院择期手术患者在围手术期的安全需求，以期更好地为临床护理工作者开展以患者为中心的整体护理，满足患者需求提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，选择2012年4～6月上海市某三级甲等医院15 例住院择期手术术后患者，男8 例，女7 例。年龄28～60 岁。病情平稳、意识清醒、思维清晰、可用普通话交流，自愿参加本研究。研究样本量的确定遵循质性访谈的原则，以资料达到饱和，分析不再有新的主题出现为标准［3］。15 例患者的一般情况见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法 采用质性研究中的现象学研究方法，以现实情景和隐含在情景下的涵义为基础，分析某种特定现象中的内在成分和外在成分，把其中的重要要素提炼出来，并探讨各要素之间及各要素与周围情景之间的关系。

1.2.1 资料的收集方法 采用深度访谈法收集资料，在自然的场景下进行，包括患者所在的病房以及不被打扰的安静房间，征得患者同意做现场笔录和录音。访谈前研究者向研究对象介绍本研究的目的和意义，取得患者的信任和配合，同时签署知情同意书。访谈时使用统一指导语，并向患者承诺，此次访谈和问卷的资料都将保密，用编码代替姓名，以消除患者的顾虑，确保研究结果的信度与效度。主要的研究工具是自行设计的半结构式访谈提纲。提纲中主要问题有:您对手术安全是怎么理解的，手术前、手术中、手术后你分别有哪些安全需求，您对围手术期的护理安全工作满意吗，您认为还可以在哪些地方进行改善等。引导研究对象自由描述关于主题的一切看法和体会，并根据研究对象的回答逐步深入，缩小问题的范围，时间为0.5～1 h。

1.2.2 资料的整理与分析 访谈结束后即播放录音，将访谈内容转化为文字稿。将每位患者视为1 个个案，按照N1～N15 依次给每位受访者的访谈记录编序并建立各自独立的文档，然后反复阅读所形成的文字资料，逐字逐句分析其含义并进行分类整理，回忆访谈时的情形并反复听取录音。通过对资料细致的分析和推理，发现每位患者经历手术时的安全需求有所不同，但也有其共性部分，研究者将这些共性部分归纳成主题。

2 结 果

共获得4 个主题，即对手术室环境安全的需求、对护理人员技术安全的需求、心理安全的需求、身体照护安全的需求。

2.1 对手术室环境安全的需求 手术室是医院感染的高危科室之一，绝大多数术后感染均可溯源于手术环境，在此过程中，落入手术区域中的细菌是主要因素［4］。因此，合格而稳定的术中室内空气环境质量对于降低手术感染发生率，保证手术效果，以及患者术后的顺利康复都有重要意义。个案6是位在全麻下行胃大部切除术(毕氏Ⅰ式) 术后恢复的癌症患者，讲述:“我是第一次进手术室，觉得很恐惧，万一有什么不干净的东西掉到我的身体里感染了，我这手术就白做了。”手术室的噪声也是手术室环境中常见的危险因素，术中连续性噪声来自麻醉呼吸机、吸引器以及层流手术室运转时产生的噪声等，间断性噪声来自高频电刀、电锯、监护仪器报警噪声等。个案1 是位小学老师，在局麻下行乳腺结节切除术的女性患者，访谈过程中她向研究者说:“我躺在手术床上的时候，就一直听到耳边嗡嗡的响，特别刺耳，搞得我头好痛啊。”

2.2 对医护人员技术安全的需求 技术安全主要指由于护理人员技术水平低、经验欠缺或协作能力不高等原因对患者安全构成的威胁。特别是随着新技术、新项目大量引进与开发，护理工作中复杂程度高、技术要求高的内容日益增多，不仅对护理人员形成较大的工作压力，而且导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全［5］。个案5: “我之前听亲戚朋友介绍，XX 主任做这方面手术是权威，让他做我放心。”个案13:“躺在手术台上的那一瞬间，我感觉将自己的生命都交给了医师和护士。”

2.3 心理安全的需求 术前为患者提供心理支持可提高手术室护理质量安全，降低麻醉风险、手术并发症的发生率，提高手术质量及成功率，减少护理不良事件的发生，保证患者的手术安全［6］。个案10: “我就害怕打了麻醉，一觉醒不过来啊，家里上有老，下有小的，怎么好啊。”个案8: “我做手术的时候，手术室的护士很关心我、安慰我，和我聊聊家常，还真没怎么感觉紧张。”

2.4 身体照护安全的需求

2.4.1 疼痛的管理 术后疼痛是手术创伤对机体产生的一系列复杂的病理生理反应，是多种因素综合作用的结果［8］。约75%的患者术后疼痛明显，术后第1 d 50%的患者会有重度疼痛感［8］。15 例访谈对象都讲到了术后疼痛的问题，大都认为术后疼痛是必然的，只是希望能够“不要那么疼”。个案2:“我记得做完手术刚被(麻醉师) 叫醒的时候，一点感觉都没有，整个人轻飘飘的，不知道在哪里? 再后来就很疼，手术后的那天晚上我一夜都没有睡好。”个案3: “决定做手术那几天，想想要在身上开一刀，还没做手术都觉得疼。”个案15:“自己以前是护士，有一定的心理准备，但最后疼的还是哭了，还好有丈夫陪在身边。”个案13 的女儿:“我爸爸手术后的那个晚上，他一直咬着牙，痛又忍着，我一直在床边握着他的手，才慢慢平复过来”。

2.4.2 浅低体温的保护 围手术期低体温是指人体在麻醉和手术期间出现的非控制性体温下降的现象，其发生率为50%～70%，是外科手术和麻醉期常见的并发症［9］。参加访谈的患者都提到了术中保暖的问题。个案11:“手术醒来觉得手脚冰凉，浑身都在发抖，怎么都控制不住。”个案12:“手术时看着无影灯，周围不停地有人影晃动，又冷又怕，我好想哭。”

3 讨 论

3.1 手术室环境安全至关重要 手术室是一个特殊的手术环境，是集手术、抢救、治疗、检查于一体的场所，如何有效地避免手术室环境中的危险因素是保障围术期患者安全工作的重点。手术室工作环境中常见的危险因素主要包括噪声、压缩气筒、空气污染、手术室的人员及物品安全等。尽管现代洁净手术室的空气通过净化空调系统完成的，但全身麻醉中使用的吸入性、挥发性麻醉剂，腹腔镜手术中使用的CO2、高频电刀或氩气刀产生的烟雾、关节置换手术中使用骨水泥的异味等，均会对人体产生一定的潜在危害，此外，手术室环境的安全还包含了一些突发状况的应对、放射线的暴露等方面。因此，手术室应布局合理，分区明确，符合感染控制要求。手术间设有层流装置，中心供氧及中心吸引设施，体现舒适的手术环境，降低手术感染率，提高手术质量以保证患者安全需求。

3.2 围术期的技术安全是保障患者安全的基础 综合性医院外科和手术室工作的护理人员认为给药和病情观察相关的内容是围手术期的高风险护理项目。此外，术中还需重点关注物品准备、查对、输血、引流管理及病理标本管理;术后还应关注输血查对和一些专科护理项目。因此，技术安全是保障患者安全的基础。

3.3 重视人文关怀 根据患者身体、心理、社会、文化、精神、发展等方面状况提供适合个体健康需要的身心护理。随着经济水平的发展，人们对疾病护理的认识已经不是简单的停留在护理技术的高低，而是更注重心理、社会、情感等方面的护理，这就要求护理人员不但有娴熟的专业技术，而且要对患者及其家属进行进一步的了解和评估，在护患之间做到积极的互动。我国学者彭南海等［10］指出，围手术期护理是从患者的整体来考虑，包含患者的生理、社会、环境对疾病影响的转归因素，患者对手术需求与精神准备的护理需求、特殊情况的护理以及手术后并发症的预防与护理等，有了这些才能确保患者度过围手术期，取得手术成功。

3.4 加强对患者身体的安全照护 人体体温调节系统通常认为中心体温设定在37 ℃，临床上认为中心温度34～36 ℃为轻度低体温，低于34 ℃时为中度低体温［11］。国外文献报道，患者手术中浅低温的发生率为50%～70%。术中浅低温可造成术中、术后凝血功能障碍，免疫力减低，麻醉苏醒时间延长、伤口感染等［12］。因此，围术期体温的保护非常重要，采取各种切实有效的护理措施，注意保持患者体温。

［1］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 》的通知［EB/OL］. (2011 -12 -23) ［2012 -9 -18］. http: //www. moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/ mohylfwjgs/s3577/201112/53721.htm

［2］ 上海市卫生局.2010年上海市卫生数据［EB/OL］.(2010-3-25)［2011-12-20］.http: //wsj.sh. gov.cn /web site/b/53088.shtml.

［3］ 胡 雁.质性研究［J］.护士进修杂志，2006，21(11) :964 -966.

［4］ 申正义，田德英主编. 医院感染病学［M］. 北京: 中国医药科技出版社，2007:1636 -1647.

［5］ 白晓霞，李福宣.老年患者手术中保暖对切口愈合的影响［J］.临床护理杂志，2008，7(4) :17 -18.

［6］ 张月敏.对术前患者提供心理支持的研究［J］.医学信息，2011，9:4449 -4450.

［7］ 田丽娟，晏馥霞.心血管手术后急性疼痛治疗研究进展［J］. 国际麻醉学与复苏学杂志，2011，32(6) :751 -754.

［8］ 叶文琴，朱建英主编. 现代医院护理管理学［M］. 上海: 复旦大学出版社，2005:4.

［9］ Yatabe T，Yokoyama M. Preoperative fluid management contributes to the prevention of intraoperative hypothermia［J］.Masui，2011，60(7) :824 -829.

［10］ 彭南海，杜益平.围手术期护理理念、内涵和进展［J］.实用护理杂志，2002，18(1) :5 -6.

［11］ 周亚昭. 手术中低体温的原因及护理对策［J］. 护理与康复，2003，2(6) :355 -356.

［12］ Winkler M，Akca O，Birkenberg B，et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty［J］.Anesth Analg，2000，91(4) :978 -984.