Nuss 手术与胸骨翻转术治疗漏斗胸效果比较

苏 群，张 宝，韩志峰

漏斗胸在前胸壁畸形中最为常见，是指前胸壁胸骨中下段与其相连两侧肋骨异常向后弯曲，从而使前胸壁凹陷呈漏斗状，占胸壁畸形的87% ～90%。患者由于胸壁凹陷导致胸腔有效容量减少，影响呼吸及循环功能，且易引起心理障碍。所以，对于胸壁凹陷明显、影响呼吸及循环功能以及有心理障碍的漏斗胸患者均应行矫正手术。本研究旨在对比胸骨翻转术和Nuss 手术矫正漏斗胸的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006 年1 月—2012 年12 月我院漏斗胸患者39 例，其中男31 例，女8 例;年龄6 ～19 岁。患者术前均有不同程度心悸、气促、易反复发生呼吸道感染等症状，经体格检查与胸部CT 检查均确诊为漏斗胸。按照随机分组方法将患者分为Nuss 手术组(27 例)和胸骨翻转术组(12 例)，其中Nuss 手术组男22 例，女5 例;年龄6 ～19 岁，平均为(12.8 ±6.0)岁;Haller 指数为(3.67 ±0.58)。胸骨翻转术组男9 例，女3 例;年龄6 ～17 岁，平均为(11.3 ±5.2)岁;Haller 指数为(3.55 ±0.63)。两组性别、年龄、Haller 指数具有均衡性。

1.2 治疗方法 胸骨翻转术组行胸骨翻转术，患者取仰卧位，常规气管插管后，于胸骨正中纵行切口，暴露两侧第2、3、4、5、6、7 肋软骨和肋骨，在肋软骨肋骨连接处分别切断，游离胸骨后组织及胸膜，在胸骨凹陷起始的上一肋间横行切断胸骨，将切断的肋软骨和胸骨翻转180°，并处理胸骨及各肋软骨断端，两侧肋软骨分别与相应肋骨端缝合，胸骨断端钢丝缝合，留置胸引管后，逐层缝合。Nuss 手术组行Nuss 手术，术前根据患者胸廓大小选择合适长度钢板，患者取仰卧位，常规双腔气管插管后，于胸骨凹陷最低点处水平两侧腋前、后线间分别作长2 ～3 cm 横切口，逐层分离皮下组织及胸壁肌肉，在胸腔镜直视下从一侧切口置入引导器，游离胸骨下凹陷，小心通过胸腔、胸骨后心包前间隙，自对侧切口穿出，用粗线与已塑形钢板牢固连接，牵拉粗线，使钢板凸面向后进入胸腔，拖过胸骨后方，钢板到位后，将钢板翻转180°，将胸骨凹陷处抬起成期望状。矫形满意后，将钢板两端套入固定器，与胸壁固定缝合，留置胸引管，逐层缝合。术后2 ～3 年再次手术取出钢板。

1.3 观察指标 记录两组患者平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院天数、术后平均疼痛天数、平均治疗费用、满意率以及有无气胸、积液、感染、钢板移位等并发症。

1.4 疗效评定标准 根据Nuss 等提出的标准评定，优:胸骨下陷完全矫正，恢复正常胸壁外形，相关症状消失;良:胸骨下陷基本矫正，残留轻微凹陷，相关症状消失;可:胸骨轻度凹陷，相关症状基本消失;差:漏斗胸复发，胸骨下陷，相关症状仍存在，需要再次手术，其中优、良为满意，可、差为不满意。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

Nuss 手术组患者平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院天数、并发症发生率低于胸骨翻转术组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者满意率、术后平均疼痛时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);Nuss 手术组平均治疗费用高于胸骨翻转术组，差异有统计学意义 (P ＜0.05，见表1)。

3 讨论

漏斗胸是一种较为常见的先天性胸廓畸形，特点是前胸壁明显凹陷呈漏斗状。发病原因尚未完全明确，病理改变为胸壁下陷导致胸腔有效容量明显减少，从而影响呼吸及循环功能，并易出现心理障碍，故畸形明显者需手术矫正。手术目的是矫正胸廓畸形、改善心肺功能、消除心理障碍。术式多种多样，传统矫正术包括胸骨翻转术、胸骨抬高术等［1］;近年来，国外报道了一种微创漏斗胸矫正术即Nuss 手术，取得满意效果，尤其是微创技术的发展使Nuss 手术得到了快速推广［2］。

胸骨翻转术作为一种传统的手术方法，技术成熟，疗效确切，可使凹陷胸骨的凸面向外，有效增加胸腔容积，完全缓解了对呼吸循环系统的影响，但创伤较大、术中出血量多、恢复慢［3］;Nuss 手术是建立在微创技术上的新型术式，与胸骨翻转术相比，具有切口小、创伤小、出血少、手术操作相对简单等特点［4］。本研究结果显示，两种术式均取得良好疗效，在手术效果满意率、术后平均疼痛时间无显著差别;但Nuss 手术组在术中平均出血量、平均手术时间、术后平均住院天数、并发症发生率等方面均优于胸骨翻转术组。

Nuss 手术也存在一些局限性和不足，术中放置的矫正钢板一般在术后2 ～3 年取出，矫正钢板留置于患者胸壁内，容易出现切口裂开、感染或钢板移位等并发症。国内外均有报道Nuss 手术在远期效果等方面还存在着争议［5］;另外，Nuss 手术与胸骨翻转术相比，最大的缺点是患者治疗费用高，本研究中Nuss 手术治疗费用明显高于胸骨翻转术。

总之，胸骨翻转术和Nuss 手术均可以良好地矫正漏斗胸畸形。Nuss 手术作为一种新型技术，具有创伤小、美观、术中出血少、术后恢复快等优点，使患者获益更多，值得临床推广。但Nuss 微创手术的高额治疗费用又限制了相当一部分患者使用，因此在不具备实施Nuss 手术条件的医院，仍可采用胸骨翻转术治疗漏斗胸。

表1 两组观察指标比较Table 1 Comparison of observation index between two groups

1 Guntheroth WG，Spiers PS． Cardiac function before and after surgery for pectus excavatum ［J］． Am J Cardiol，2008，101 (5):743．

2 Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al． Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum ［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126 (6):2081 －2082．

3 Goretsky MJ，Kelly RE Jr，Croitoru D，et al． Chest wall anomalies:pectus excavatum and pectus carinatum ［J］． Adolesc Med Clin，2004，15 (3):455 －471．

4 鲁亚南，刘锦纷，徐志伟，等． 改良Nuss 手术纠治小儿不对称型漏斗胸［J］． 中华小儿外科杂志，2007，28 (1):4 －6．

5 Lawson ML，Cash TF，Akers R，et al． A pilot study of the impact of surgical repair on disease － specific quality of life among patients with pectus excavatum ［J］． J Pediatr Surg，2003，38 (6):916 －918．