腹腔镜手术前后应用甲氨蝶呤预防持续性宫外孕的效果比较

张丽芳 李发红* 韩 娜 王 倩

（青岛市妇女儿童医院妇科，山东 青岛 266000）

腹腔镜手术前后应用甲氨蝶呤预防持续性宫外孕的效果比较

张丽芳 李发红* 韩 娜 王 倩

（青岛市妇女儿童医院妇科，山东 青岛 266000）

目的 比较腹腔镜手术前后应用氨甲蝶呤预防持续性异位妊娠（PEP）的效果。方法 120例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术的患者，随机分成A组62例和B组58例，A组患者术前肌内注射甲氨蝶呤70mg，B组术甲氨蝶呤70mg。结果 A组术后发生1例，发生率为1.6%，B组无PEP的发生，两组的PEP发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天两组患者血清β-HCG值均有大幅度下降，且术后第1、3、5、12天两组血清β-HCG的下降率无明显差异（P＞0.05）结论 术前、术后使用MTX均能减少PEP的发生

持续性宫外孕；腹腔镜术后；甲氨蝶呤

随着腹腔镜技术的广泛应用和异位妊娠腹腔镜手术的推广，伴随而来的并发症是持续性异位妊娠（PEP）逐渐升高，据报道其发生率为3%～20%[1]，其诊治和预防越来越引起临床医师的重视。输卵管异位妊娠腹腔镜保守手术后持续性宫外孕较难预测，预防性注射MTX可能降低PEP的发生率。我院自2007年8月至2010年8月对120例输卵管异位妊娠者行腹腔镜保守治疗手术，予术前或术后应用氨甲蝶呤（MTX）预防腹腔镜术后PEP，并比较其疗效.

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院在2007年8月至2011年8月行腹腔镜下保守性手术治疗的120例患者。随机分为A、B两组，A组62例，B组58例。她们均有停经史，停经时间35～68d；年龄20～41岁，平均25.5岁，彩色多普勒检查附件区大小≤5cm混合型包块，内无胎心搏动，腹腔少量内出血，术前查血β-HCG值为2000～8200mIU/mL，均为保留患侧输卵管的输卵管妊娠未破例者。两组的停经时间、年龄及术前血β-HCG值等比较无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

①输卵管异位妊娠手术方法：A、B两组行相同的手术方法，均为输卵管妊娠胚胎清除术，具体步骤为：a.输卵管开窗取胚术：于输卵管壁最膨大处纵形切开1～2cm，清除其内的胚胎组织和血块，生理盐水冲洗管腔，然后用可吸收线间断缝合输卵管切口。b.输卵管挤压术：伞端妊娠及近伞端的壶腹部妊娠可自输卵管伞端将妊娠产物及血凝块挤出，冲洗管腔。常规送术中组织物及过滤后的腹腔吸出物病理检查，均证实诊断。②预防PEP的方法：A组患者于术前24 h使用MTX 70 mg单次肌内注射；B组术后24h用单次肌内注射MTX 70mg。

1.3 观察项目

1.3.1 判断PEP的标准

①检测术后患者血清β-HCG无不降，或下降但72h下降幅度＜55%。②β-HCG于12d以后未恢复正常.。③发生术后腹腔内出血。上述符合一项即可判断[2]。

1.3.2 监测血β-HCG的方法

观察术后第1、3、5、12天患者血清β-HCG的变化以及恢复正常的平均时间。

1.4 统计学方法

采用确切概率法和卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PEP发生率比较

所有患者术后病理学都证实诊断为输卵管异位妊娠。120例中89例壶腹部妊娠，伞部27例，间质部妊娠4例。A组发生1例PEP者，PEP发生率为1.6%。该患者术前停经时间为56d，血β-HCG为6200mIU/mL，为伞部妊娠术中行输卵管挤压术，术后10d突发性下腹疼痛，行输卵管切除术。B组58例中发生PEP的发生，比较两组发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组血β-HCG值变化情况的比较。两组的血清β-HCG值在术后第1天均有大幅度下降；术后第3、5、12天也均下降，比较差异无显着性（P＞0.05），见表1（术后血β-HCG值的下降率）。

表1 两组术后血清血β-HCG值下降情况比较（）

表1 两组术后血清血β-HCG值下降情况比较（）

组别例数第1天第3天第5天第12天A组6260.12± 19.18 97.66± 6.32 97.98± 7.25 B组5859.30± 19.03 83.17± 18.23 88.13± 23.56 81.25± 17.93 87.32± 23.17

3 讨 论

腹腔镜技术用于宫外孕治疗具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、手术时间短、术后粘连少、缩短患者住院时间、手术切口美观的优点，其安全性和效果可与剖腹手术相媲美。腹腔镜下宫外孕的保守治疗保留了输卵管的功能，增加了患者今后的生育的机会，但同时也增加了持续性宫外孕的发病。发生PEP与滋养细胞浸润输卵管的深度有关[3]。由于输卵管内蜕膜组织发育的不健全，输卵管妊娠时受精卵在输卵管内着床，向肌层浸润性生长的滋养细胞，腹腔镜保守性手术治疗时如果清理不完全很容易使滋养细胞残留。正常情况下，保守性手术时能够清除大部分可能存在于输卵管管腔内、肌层或肌层与浆膜层之间持续生长的滋养细胞，即使残留少量滋养细胞，常可自行坏死被吸收，但如残留较多或持续生长则可致持续性异位妊娠[4]。对PEP治疗目前尚无统一的方法，常用药物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX为首选药物[5]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，一种抗代谢的化学药物，机制为通过结合细胞内二氢叶酸还原酶，阻断了二氢叶酸转化为四氢叶酸， 抑制了嘌呤和嘧啶的合成，而干扰DNA、RNA及蛋白质合成，导致胚胎滋养细胞分裂，使妊娠胚胎停止发育，导致胚胎死亡而吸收[6]。本文资料中，经腹腔镜下保守性手术结合MTX治疗输卵管妊娠，两组术后血β-HCG均有大幅度下降。A组中，PEP发生率为1.6%，而B组患者中未有PEP发生，两组PEP发生率差异无统计学意义(P＞0.05）。术前术后均为全身用药，药物副反应无差别。总之，输卵管异位妊娠腹腔镜保守手术后持续性宫外孕较难预测，综合考虑病情及发病的高危因素，科学的选择手术方式，正确的进行手术操作，严密的术后监测，预防性注射MTX可能降低PEP的发生率。

[1] Lund CO,Nilas L,Bangsgeard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a nonep redictable complictable complication to conservative surgery for tubalgestation[J].Acta Obstet Gyenecol Scand,2002,81(6):1053-1059.

[2] Graczykowski JW,Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persisent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpinggostomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-221.

[3] 魏璐华,赵杨,罗怀钦.腹腔镜下保守性手术后持续性异位妊娠的防治探讨[J].热带医学杂志,2004,3(3):297-298.

[4] 关铮.微创妇科学[M].北京:人民军医出版社,2004:417.

[5] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:115.

[6] 刘嘉琦.甲氨蝶呤不用给药方式治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(3):181.

R714.22

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1671-8194（2013）24-0222-02