胸膜病变超声引导下穿刺活检价值及并发症研究

解放军总医院 介入超声科，北京 100853

胸膜病变超声引导下穿刺活检价值及并发症研究

曲鹏，于晓玲

解放军总医院 介入超声科，北京 100853

目的分析超声引导下经皮穿刺活检胸膜占位性病变的常见并发症，探讨其临床价值。方法34例胸膜占位患者，在常规超声引导下经皮穿刺活检，所取组织行常规病理学检查，部分做免疫组化分析及抗酸染色。结果本组患者穿刺成功率100%，定性诊断率94.1%，符合率84.4%。并发症发生率8.8%，主要并发症包括：少量气胸1例（2.9%）、咯血1例（2.9%）、胸膜反应1例（2.9%），予以处理后均好转。炎症、结核及肿瘤转移具有各自超声表现。结论超声引导下经皮胸膜穿刺活检是一项安全有效的诊断方法，可以安全简便地提高胸膜占位病变的诊断准确率。

超声引导；活检枪；胸膜病变；并发症；介入治疗

0 前言

近年来，随着现代超声技术的发展及超声造影的应用，超声引导下穿刺活检作为一种诊断新技术已广泛应用于临床并且越来越显示出其优越性，且在腹部脏器及小器官等病变的定性诊断中的应用价值越来越受到重视，但由于胸膜的一些病变（如胸膜增厚、肺周边性肿瘤、胸腔积液等）因位置或其他原因，X线、CT、MRI（磁共振成像）、超声及支气管镜等各种诊断手段均有一定局限性，尤其是超声引导下经皮穿刺活检的报道很少[1-4]。本研究总结了2010年1月～2012年9月因胸膜占位病变来我科行超声引导下穿刺活检的34例患者资料，探讨各种胸膜良恶性病变的超声诊断价值，并且在此基础上分析超声引导下经皮穿刺活检胸膜病变并发症及处理，寻求提高其安全性的方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2012年9月因胸膜病变在我科行超声引导下穿刺活检的资料完整患者共34例，其中，男性20例，女性14例。年龄36～78岁，平均（59.0±11.9）岁。所有患者均经X线及CT等影像学检查发现胸膜局限性增厚或结节等并能在常规超声上显示，且经痰、胸水脱落细胞学、细菌学或纤维支气管镜检查未能明确性质而行超声引导下经皮穿刺活检。

1.2 器械与设备

穿刺活检所用设备为Acuson Sequoia 512型超声仪（SIEMENS，美国），6L3探头，频率4～6 MHz，配套穿刺导向器；美国Bard Magnum第三代自动弹射式活检枪，并配以该公司生产的16G/18G组织切割针。

1.3 方法

1.3.1 穿刺前准备

穿刺前常规检查血常规、出凝血时间、血清四项及血型等指标，咳嗽严重的患者术前镇咳治疗，待症状缓解后进行穿刺。穿刺前告知病人及其家属手术过程，减少病人紧张情绪，取得患者配合，不能配合的患者穿刺前进行屏气训练，以减少穿刺时并发症的发生，并签定手术知情同意书。

1.3.2 穿刺方法

参照X线胸片或CT图像上胸膜占位病变的位置，超声探头放于与肋间隙平行，实时观察病灶大小、形态、部位、血供及与周围脏器和血管的关系，选择最佳进针点（即避开血管及含气部分而穿刺最可疑病变处）并在体表处标记，依据病灶大小及其前方有无血管设置射程为15 mm /20 mm。一般对较小的病灶选择细胞学穿刺，对于病灶体积大内部回声均匀、不易出现气胸者选择组织学穿刺[5]。穿刺点皮肤2%利多卡因局麻，11号尖刀片于进针点处皮肤切2 mm小口，调整进针部位及角度以16G/18G针进针，待穿刺针进入胸壁后，嘱病人屏气后在超声图像上观察，病变显示清楚后继续进针至病灶边缘，击发活检枪后迅速拨针，完成活检过程。每个病灶取材2～3次，每次稍改变方向或选择新的进针点以使取材更为满意。穿刺后局部消毒、清洁并包扎，交待注意事项，局部加压20 min，留观40 min，观察患者有无出血、气胸、胸膜反应等，一切正常方可让患者回病房。所取组织即刻置于无菌滤纸片上，10%甲醛溶液固定送病理检查。能作出明确组织病理诊断者为取材满意，因组织过少或坏死组织过多不足以明确组织病理诊断者为取材不满意。如患者之后进行手术治疗，比较穿刺后病理结果与术后病理结果的异同；未进行手术治疗者，比较穿刺后病理结果与临床随访得到的最终诊断的异同。

2 结果

2.1 穿刺结果

本组共34例患者，穿刺成功率100%，每例进针2～3次，平均2.8次。34例送病理检查的标本均行HE染色（苏木精-伊红染色），2例加做抗酸染色，14例加做免疫组化染色。

34例患者中32例穿刺得到明确的定性诊断，其中，恶性15例,良性17例，定性诊断率为94.1%（32/34)。得到明确组织病理学诊断的32例患者中，包括炎症12例（脓胸2例、肺炎10例），恶性间皮瘤6例，肺腺癌5例，肺鳞癌3例，肺小细胞癌2例，结核1例，炎性假瘤1例，梭形细胞瘤1例，肌上皮癌1例。2例穿刺未得到定性诊断的病例，1例为骨骼肌及脂肪组织，1例为纤维组织。经术后病理或临床随访观察，穿刺得到定性诊断的32例患者中27例与最终结果相符合，穿刺定性诊断符合率为84.4%（27/32)，其余5例经过临床随访或术后病理确诊，3例为肺腺癌胸膜转移（穿刺病理均为炎症），1例为肺鳞状细胞癌（穿刺病理为肌上皮癌），1例为结核（穿刺病理为肺炎)。加做抗酸染色的2例与加做免疫组化染色的14例均得到明确病理诊断。穿刺病理诊断及最终诊断，见表1。

表1 穿刺病理诊断及最终诊断

2.2 声像图特征

（1）胸膜炎性病变：大小不一，内部多为均匀等或低回声，呈类圆形、楔形或不规则形；可见较多的“支气管征”，呈弥漫散在分布的不连续小等号状、局部胸膜不均匀增厚、回声低。彩色多普勒血流图（CDFI）示病灶内部血流信号以细枝状为多且较丰富，为高速高阻型（图1）。

图1 反应性胸膜炎患者，a、b示肺部CT显示胸膜病变，c常规超声上显示病灶部位（箭头处），d 穿刺过程可见针尖

（2）结核：浸润性肺结核病灶中央有较小的干酪样坏死组织，周围有炎性组织包绕，其声像图与局灶性炎症反应相似，但其多呈低回声、内部少见“支气管征”、局部胸膜回声较强、稍厚并轻微下陷。本组1例患者为结核球，内有包裹的干酪样组织、通常呈球形、与肺组织分界明显、超声表现大部分呈低回声、病灶内可见强回声钙化。

（3）恶性间皮瘤：本组6例恶性间皮瘤患者，病灶均紧贴胸壁、可见不完整包膜存在、病灶内部呈低-中度等回声、后方回声稍增强。病灶与胸壁组织粘连，改变体位后扫查病灶不移动。其中1例患者坐位探查可见大量胸腔积液。

（4）肺癌转移灶：病灶内部表现为不均质低回声、无包膜、呈浸润性生长、与肺组织界限清。肿瘤内部无“支气管征”。CDFI示病灶内部血流信号以点状、条索状为多。根据相关科室临床资料及随访结果统计，10例肺癌转移患者中病灶侵及脏层胸膜7例，超声上显示肿块与胸壁间伴有少量胸水液性暗区、分界清楚、病灶两侧可见脏层胸膜细条状回声并向内凹陷、随呼吸运动而变化；病灶侵及胸壁者3例，常规超声上显示病灶体积较大、形态不规则、回声不均匀、脏层胸膜条状回声中断、不随呼吸运动而变化（图2）。

图2 患者女，肺腺癌转移，a、b 肺部CT显示胸膜病变，c常规超声上显示病灶部位（箭头处），d 穿刺过程可见针尖

2.3 并发症

（1）少量气胸1例，占2.9%（1/34）。该患者胸膜占位病灶大小为1.2 cm，第一次进针正常，第二次穿刺进针后形成气胸，病灶无法再显示而结束活检。两条组织送病理后结果提示肺鳞癌。患者未经胸穿抽气处理即好转，安返病房。

（2）咯血1例，占2.9%（1/34）。该患者为右上肺占位，穿刺前咳嗽较剧烈，穿刺时嘱其屏气，穿刺结束后出现咯血，给予拍背，绝对卧床，予以垂体后叶素治疗后咯血停止，安返病房。

（3）胸膜反应1例，占2.9%（1/34）。表现为头晕恶心、脸色苍白及心率加快，该患者术后予以吸氧，静滴葡萄糖后好转。

3 讨论

超声引导经皮穿刺活检术自1976年首先应用于胸部病变，由于其操作简单、诊断迅速、微创痛苦小、安全且避免了操作时暴露于射线中，目前已应用于临床，成为临床获取胸部病变病理诊断的主要手段之一[5-6]，以往难以确诊的胸膜疾病，现在能在超声引导下进行胸膜穿刺活检，且效果较好，越来越受到临床上的关注。

本组患者均因胸膜占位性病变来我科就诊，具有以下禁忌症者予以排除：① 超声声像图上病灶显示不清或无安全穿刺路径；② 高度怀疑病灶为血管性病变；③ 明显出血倾向、凝血功能障碍、血小板减少者；④ 严重咯血、呼吸困难、心肺功能极差、剧咳或不能配合者；⑤ 严重肺气肿病人。本组病例共34例患者，穿刺成功率100%。其中，32例穿刺得到明确的定性诊断，定性诊断率为94.1%（32/34）；经术后病理及临床随访确诊，穿刺定性诊断的32例病例中有27例与最终结果相符合，穿刺定性诊断符合率为84.4%（27/32）。分析本组病例中2例不能明确诊断的原因可能在于：① 患者病情较重，无法取得满意配合；② 医生操作经验不足未进针到足够深度以致未取到有效组织或取材太少，病理无法明确诊断；③ 本组2例胸膜病变常规超声均为低回声、分界不清、未取出正确的含病变组织而取到坏死区；④ 2例患者中有1例合并肺不张，穿刺时可能将不张的肺组织误为肿瘤而未取到病变组织。

本组5例穿刺结果与最终结果不符的患者，3例为肺腺癌胸膜转移而穿刺病理均为炎症，原因可能是由于病灶内有坏死而未取得有诊断价值的标本。因此，我们应该在病灶活性区域多点分散取材，对于伴有坏死的病灶，需结合CDFI选择血流信号丰富区域取材，尽量避免取到坏死组织，这要求穿刺者及配合医师需进一步提高介入操作的熟练性，以减少患者不必要的痛苦。1例最终诊断为肺鳞状细胞癌转移而穿刺病理为肌上皮癌，由于肌上皮癌的病理特点与鳞状细胞癌有一定的相似性，可能是由于病理科收到的标本有所损坏，导致鉴别困难。因此，在无菌滤纸上置放穿刺病理标本时避免挤压，尽量保持标本的完整性。另外1例最终诊断为结核而穿刺病理却为肺炎，原因可能为该患者未作抗酸染色，因此对于HE染色不能明确诊断的标本，应结合免疫组化或者抗酸染色检查，本组病例中行免疫组化的患者均得到明确病理诊断。

超声引导下胸膜穿刺可能发生的并发症有：气胸、咯血、感染、胸膜反应、空气栓塞和针道肿瘤种植转移等。超声引导下穿刺过程中对正常肺组织损伤小，且操作过程均在近乎直视下进行，操作难度小，因此并发症发生率低[7-8]。而CT引导下穿刺操作较繁琐、费用较高、对小病灶穿刺定位易受呼吸移动影响，穿刺过程无法实时监控，因此进针有一定的盲目性，对于有些患者需多次扫描并调整穿刺针的位置，体内留针时间较长，气胸及出血的发生率较高。据报道，CT引导经皮穿刺肺活检气胸的发生率为37%，咯血的发生率为10%[9]。而超声引导下胸膜病变穿刺活检可实时显示穿刺针的位置，避开重要的血管及肺组织，保证其安全性。Lichtenstein[10]发现胸膜病变超声引导下穿刺活检术后并发症如气胸及咳血一般可自愈，无需特殊处理，且常规超声即可观察穿刺后有无气胸的发生，超声诊断气胸的敏感度为95%，特异度为100%。

本组患者术后发生气胸1例，分析原因可能是由于病灶位置所限，穿刺针受引导架和引导线的角度限制，穿刺过程中伤及周围小血管或患者术中未屏住气穿刺针划破含气肺组织所致。因此，在穿刺进行中应严禁病人咳嗽，术前适当给予镇咳药，嘱其进行屏气训练，以减少此类并发症的发生，并且要求穿刺者针道及针尖不清时不可粗暴进针，更不能反复进针以致伤及正常肺组织。此外，麻醉时无超声引导，要求进针要浅，避免误伤肺组织导致气胸。对于直径＜1.5 cm的占位，应在针尖未达到病灶表面时就激发穿刺针，避免针尖穿透病灶损伤肺组织[11-13]。本组1例咯血患者，可能为穿刺针刺破病变内血管所致，经常规止血治疗后痊愈安返病房。为了减少咯血的发生，穿刺前要注意患者的凝血功能，利用彩色多普勒血流显像避开大血管，穿刺中应嘱患者双手尽量上举使肋间隙增宽，避免咳嗽及转动，欲咳嗽时即喝凉开水缓解，经肋间进针时应靠肋骨上缘或肋间隙中央垂直进针。本组另外1例术后发生胸膜反应的患者，其发生可能与局麻不充分以及穿刺点与麻醉点部位不一致有关。因此，要求对穿刺部位的麻醉一定要充分，皮肤浸润麻醉应尽量保持穿刺点与麻醉点相一致，由于局麻后麻醉点后方常规超声可见衰减影，按此衰减影进针是预防术后发生胸膜反应的重要措施，且穿刺过程中一定要密切注意观察患者，若患者出现面色苍白、冷汗、心率加快、脉膊微弱时，应立即拔针同时给予氧气吸入[14]。

经过对本组34例胸膜占位病变来我科行超声引导下穿刺活检的病例进行分析，我们总结了一些需要注意的问题：① 穿刺前应先排除血管性或心脏病变，以免引起严重出血；② 合理选择穿刺进针入路，尽量避开较大血管及粗大含气支气管，必要时在彩色多普勒及超声造影引导下进行；③穿刺时一般应在平静呼吸状态下屏住呼吸时进行；④ 当病灶含液量大、坏死等情况下取材不甚满意而病理诊断不明确时应警惕假阴性发生，穿刺时应注意避开中心坏死区域而在近肿瘤周边取材，可在彩色多普勒或超声造影引导下选择取材部位；⑤ 以囊性为主的混合性病灶，活检取得的病理组织不足以诊断者，可用 18G-PTC针穿刺入囊腔并抽吸囊液进行细胞学检查。

超声引导下胸膜穿刺活检能够实时清晰显示病变周围脏器和大血管，相对于临床上其他影像引导具有一定的优势。CT设备昂贵，不能实时操作且辐射大；胸腔镜具有直观性，便于观察病灶大小、形态及分布，取材成功率高，但创伤大且术前需建立人工气胸，不适用于重症患者；而超声引导下胸膜穿刺简捷、方便，许多无法手术的患者或晚期肿瘤患者避免了开胸探查的痛苦，为临床确定治疗方案提供了病理依据[15]。但其也有一定的局限性，如肺气干扰、涂片薄厚等都会影响穿刺效果，本组病例穿刺结果符合率为84.4%，略低于超声引导下经皮肺穿刺活检（88%～89.5%）[16]，可能是因为胸膜病变多呈局灶性分布，部分恶性肿瘤不直接累及胸膜，而病理科医师的经验水平也是影响诊断率因素之一。总之，超声引导下经皮穿刺胸膜病变具有确诊率高、安全、迅速、并发症少等特点，而其病灶显示的清晰程度、取材的准确性及安全性等较有一定盲目性的临床常用胸膜活检术更具优越性，在一定程度上可替代创伤大且昂贵的方法如胸腔镜和开胸手术。

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Research on Significance and Complications of Ultrasound-guided Percutaneous Biopsy in Diagnosis of Pleura Lesions

QU Peng, YU Xiao-ling
Department of Interventional Ultrasonography, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

ObjectiveTo study the significance and complications of ultrasound-guided percutaneous biopsy in pleura space-occupying lesions.MethodsPercutaneous biopsies are performed under ultrasound guidance in 34 patients with pleura lesions. All specimens are performed with routine pathological examination and parts of them are analyzed in immunohistochemical and acid-fast staining methods.ResultsThe success rate is 100%; diagnosis rate is 94.1%; the coincidence rate is 84.4%; the complication rate is 8.8%. Complications include 1 case of pneumothorax(2.9%), 1 case of hemoptysis (2.9%) and 1 case of pleural reaction (2.9%). All complications are relieved after treatment. Characteristics of inflammation, tuberculosis and neoplasm metastasis are displayed respectively on ultrasonography.ConclusionUltrasound-guided percutaneous biopsy, as a safe and effective method, can enhance the accuracy in diagnosis of pleura lesions.

ultrasonic guidance; biopsy gun; pleura lesions; complications; interventional therapy

R445.1；R561

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.057

1674-1633(2013)05-0145-04

2013-02-21

国家自然科学基金（81171358）。

于晓玲，教授。

通讯作者邮箱： dyuxl301@yahoo．com．cn