临床路径与电子病历集成的研究与设计

1.同济大学附属东方医院 信息中心，上海 200120；2.吉林大学第二医院 信息科，吉林 长春 130041

临床路径与电子病历集成的研究与设计

夏新1，刘博1，陈彦东2

1.同济大学附属东方医院 信息中心，上海 200120；2.吉林大学第二医院 信息科，吉林 长春 130041

临床路径在提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程中起到重要作用，但很少有医院能将路径过程中的文档形成电子病历。本研究建立临床路径系统与电子病历接口实现数据交互，通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。从而提高医疗管理质量，提升医院服务水平。

临床路径；结构化电子病历；医院信息集成平台；医疗质量

0 前言

临床路径（Clinical Pathways，CP）作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，在国际上被视为20 世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一[1]。病历作为病人临床医疗信息的载体，集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。因此，可以说数字化病历在医院信息系统建设中处于核心的地位，电子病历是实施临床路径的有效载体。本文研究，通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。

1 临床路径与电子病历集成

1.1 临床路径定义

临床路径是指由医院各种背景的专家，提供的对某病种以工作流程表格的形式，由入院到出院提供有时间性的和有效的照顾。它是多专业人员共同合作来控制品质和费用的一种临床服务模式[2]；是为服务对象提供最佳护理质量的一种管理模式。具有“降低平均住院日，控制医疗费用，规范诊疗行为，提高医疗服务而质量”的作用。要实现其在全院范围内推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化，就必须以一个良好的医院信息集成平台做基础。

1.2 项目实施背景

《中共中央、国务院关于深化卫生体制改革的意见》明确提出，要加强医疗服务质量，提高医疗质量，降低医疗费用。卫生部为此专门成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，2009年卫生部制定下发了22个专业112个病种的临床路径，并在全国16个省(区、市)遴选了86家医院启动临床路径管理试点工作。自上20世纪90年代后期，医院引入临床路径，随着国家医疗体制改革的推进和医疗保险制度的完善，临床路径管理开始在全国推广[3]。

1.3 电子病历概述

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。结构化电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，通过对疾病过程各种信息进行分解，使记录达到含义明确、无歧义、易于辨识，具有完整性和准确性。电子病历作为实施临床路径的有效载体，所包含的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。

2 系统集成设计

2.1 功能描述

我院于2009年底开始实施临床路径管理，最初是基于纸张表单的手工管理模式，这种应用在一定程度上规范了医疗行为，也取得了一定效果。但是手工纸质管理增大了医护人员工作负担，医疗质量控制方面缺乏及时的监管手段，路径的执行过程完全靠医师的自觉性，监管滞后，无法完全杜绝检查过度或不足以及漏诊、漏治等现象。因此，需要由纸质形式向电子化转换。

根据国内外研究经验，将临床应用与信息化接口过程中需要不断分析医生和护士需求，并及时收集用户的反馈意见，通过分析临床路径系统与实际医疗流程，总结存在的差异[4]。在实施过程中主要要考虑：① 电子化的临床路径文书与医院实际医疗管理要求的文书是否一致，医生和护士能否接受系统中定义好的医嘱数据等；② 临床路径流程与医疗流程是否一致，各种医疗流程能否在临床路径系统中实现，特别是变异处理等。

2.2 流程分析

进入医院路径管理的患者，从入院开始到出院结束，整个医疗过程都将围绕临床路径系统展开。根据事先专家组制定好的规则，系统按照时间的变化执行规定的标准诊疗类医嘱，一般情况下医生和护士只需要按照要求执行医嘱（有变异时，进入变异分析、变更路径），直到患者在标准住院日当日出院。对于个别情况，不适宜进行临床路径管理的患者，在系统中退出路径，按照常规医疗进行诊治。系统流程，见图1。

图1 系统流程图

3 系统集成的实现

临床路径与电子病历结合的工作流程，见图2。

图2 系统结合工作流程图

（1）患者办理完入院、登记手续后，护士为患者分配床位，此时将患者基本信息传到临床路径系统中。

（2）医生在患者列表中，根据院前诊断和患者主诉进行评估，如符合入径条件，则执行临床路径系统管理，否则按照常规医疗进行诊治。

（3）入径后的患者，医生通过临床路径系统根据步骤来自动开立医嘱和检查检验申请。

（4）医生开立完医嘱后提交给护士审核、执行，并由病区药房和相应的医技科室确认。

（5）在临床路径系统中产生的医嘱可以集成到电子病历系统中，医生审核后形成医疗文书；电子病历中的各种文书还可以根据路径执行日程来自动产生，并提醒医生按时完成，如首次病程记录、病程录、出院小结、病案首页等可以添加路径执行过程中的数据。

4 效果分析

病历电子化的应用为临床路径系统的实施建立了良好基础，同时为临床路径提供了大量的基础数据。电子病历等临床信息系统的实施集成了临床路径的医疗工作流信息，通过医院信息集成平台，能整合其他系统的大量诊疗数据，并在诊疗行为的重要关键点设置“质控点”，以患者为中心来开展诊疗服务，进一步提供医疗服务质量，保障患者安全[5-6]。系统质控流程图，见图3。

图3 系统质控流程图

临床路径与电子病历系统结合后，通过设置的“质控点”和预警规则，及时提醒医生按时完成病程录入，方便各级医生及时准确、全面了解患者健康数据[7]。对于医生提交的项目，系统会根据规则来判断是否超时，是否达到质控要求，对不符合要求的及时提醒，同时启动下一个“质控点”。系统监控主要以持续质量改进为原则，参照PDCA循环[8]，通过对医疗过程以及卫生部关于病历书写的规范分析，设置客观监管标准，以促进病历质量的持续改进[9-10]。

5 结束语

本研究表明，结构化电子病历与临床路径管理相结合可以有效提高医疗服务管理水平，主要体现在提供更便捷、全面的医疗服务等方面，从而提升电子病历在临床路径管理中的作用。这对加强医院的全面管理、提高医院的竞争力和可持续发展能力，更好地履行医院的社会功能和提高经济效益极为重要。

[1] 单春剑,李培培,夏家爱．临床护理路径国内外研究进展[J]．中国误诊学杂志,2010,10(20):4807-4808．

[2] 刘博,夏新．智能化临床路径系统设计[J]．中国中医药咨讯, 2011,3(3):285．

[3] 刘博,夏新,陈彦东,等．基于医院信息集成平台的临床护理路径系统研究[J]．中国数字医学,2012,7(2):23-29．

[4] 郑西川,范理宏,谭申生．以临床路径管理为核心的电子病历应用改进策略[J]．医学信息学杂志,2010,31(9):13-16．

[5] 袁骏毅,朱立峰,袁克俭,等．临床路径在电子病历中的设计与实现[J]．中国医疗设备,2010,25(10):25-27．

[6] 宋守君,孙长华,马起龙,等．基于电子病历系统的医务管理路径探索[J]．中国医院,2011,15(5):60-62．

[7] 季一玲．临床路径对医疗质量的控制研究[J]．中医药管理杂志,2010,18(10):942-943．

[8] 阚全程．PDCA循环在医院战略管理中的运用[J]．中国医院管理,2009,(8):47-49．

[9] 郑西川,吴允真,夏新．支持临床路径过程的诊疗知识库处理设计分析[J]．中国医疗设备,2009,24(9):18-20．

[10] 胡彬,郑西川．临床路径系统的研究与设计[J]．中国数字医学, 2010,5(4):12-15．

Research and Design of Integration of Clinical Pathway and Electronic Medical Record

XIA Xin1, LIU Bo1, CHEN Yan-dong2
1. Information Center, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China; 2. Department of Information, the Second Clinical Hospital of Jilin University, Changchun Jinlin 130041, China

Clinical pathway (CP) plays an important role in improving the quality of healthcare, controlling healthcare costs and optimizing healthcare process. But there are few hospitals can integrate documents involved in CP into electronic medical record(EMR). In this paper, we build an interface to exchange data between CP and EMR, and make CP run through the whole medical treatment activity by applying some fuctions of EMR such as doctor advising, medical history , clinical quality evaluating. Thus, hospitals could improve the quality of medical management and upgrade service levels.

clinical pathway; structured electronic medical record; hospital information integration platform; medical quality

TP391

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.015

1674-1633(2013)05-0045-02

2012-10-29

2013-02-01

本文作者：夏新，项目管理高级工程师。

刘博，高级工程师，信息中心主任。

作者邮箱：xinye_000@163．com