胆管结石伴感染患者手术前后低蛋白血症的原因分析及护理

钱国英，赵 颖，边菊文

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

胆管结石伴感染是肝胆外科最常见的疾病之一，具有病程长、慢性反复发作的特点，大部分患者有慢性消化不良及不同程度的肝功能损害，小部分患者可在胆石梗阻的基础上伴发严重感染而演变为重症胆管炎。重症胆管炎是良性胆道疾病最主要最直接的死亡原因［1］，病死率高达30%［2］。血清白蛋白＜35g／L为低蛋白血症。胆管结石伴感染患者容易出现低蛋白血症，不仅影响切口愈合，还可导致术后多种并发症的发生，延长患者康复时间。2010年7月至2012年7月，本院肝胆外科收治137例胆管结石伴感染患者，现对手术前后患者发生低蛋白血症的原因进行分析，并提出护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 符合胆管结石伴感染诊断标准［3］137例，按病情轻重［4］，重症17例，轻症120例；男58例，女79例；年龄43～88岁，平均69.07岁；伴有疾病：高血压病40 例，糖尿病37 例，心脏病37例，轻度贫血27 例，低蛋白血症31 例，合并≥2种以上疾病33例。行胆囊切除＋胆总管切开取石＋T 管引流88例，胆总管切开取石＋T 管引流34例，左半肝切除或左肝外叶切除＋胆囊切除＋胆总管切开取石＋T 管引流15例。137例患者中术后发生低蛋白血症105例，并发肺部感染3例、切口感染2例、口腔真菌感染1例，切口延迟愈合3例；135例患者治愈出院，2例重症胆管炎患者因术后多脏器功能衰竭死亡。

1.2 血清白蛋白监测 手术前及手术后第2天、第5天、第10天进行血清白蛋白监测，采用秩和检验进行组间比较。

1.2.1 重症患者与轻症患者手术前后血清白蛋白监测结果比较 将17例重症患者和120例轻症患者设为重症组及轻症组，两组血清白蛋白监测结果比较见表1。

表1 重症患者与轻症患者手术前后血清白蛋白监测结果比较（g／L）

1.2.2 轻症组中老年患者手术前后血清白蛋白监测结果比较 见表2。

表2 轻症组中老年患者手术前后血清白蛋白监测结果比较（g／L）

2 胆管结石伴感染患者手术前后发生低蛋白血症的原因分析

2.1 长期营养摄入不足 胆管结石伴感染患者由于胆管慢性炎症的存在，在进食高脂肪、高蛋白食物时出现上腹部胀满不适、腹痛、腹泻等症状，因而影响对此类食物的摄入，长期营养摄入不足导致贫血、低蛋白血症。本组术前存在低蛋白血症31例，在病史回顾中均有控制饮食情况，其中18例因进食高脂、高蛋白食物与胆管炎加重关系非常密切而长期素食。

2.2 重症胆管炎和手术 当胆管炎症进一步加重出现重症胆管炎或手术时，患者血清白蛋白常进一步下降，主要因素为感染、创伤、休克等引起胃肠功能紊乱，对氮类物质的摄入和吸收减少；低氧和感染时，肝脏合成白蛋白功能下降；重症应激状态下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能；麻醉与大手术应激状态下，全身毛细血管通透性增加，大量白蛋白向血管外渗漏；大手术出血致白蛋白随血浆丢失［5］。表1显示，重症组术前、术后血清白蛋白均明显低于轻症组，提示重症胆管炎和手术均可导致患者血清白蛋白水平下降。

2.3 老年患者 老年患者各脏器功能减退，合成代谢减慢，伴有慢性疾病多。文献报道［6］，20%～40%的老年住院患者有营养不良，尤其是伴有慢性疾病患者。表2显示，轻症组患者手术前后血清白蛋白监测结果随着年龄的增高而降低，术后第2天中年组、老年组患者血清白蛋白浓度均降至观察周期最低点，随着肠内外营养的干预，创面渗血、渗液的停止，术后第5天患者血清白蛋白逐渐回升，到术后第10天血清白蛋白恢复或接近正常，但老年组患者术后血清白蛋白恢复较中年组缓慢，应引起临床关注。

3 护 理

3.1 加强肠外营养（TPN）护理 老年及重症患者术后3～5d 内采用中心静脉24h 持续输液，液体总量的2／3在白天输入，剩下的1／3在晚间缓慢输入。在输注白蛋白、血浆、氨基酸等含氮类液体前先输注或同时输注葡萄糖、脂肪类液体，以保证氮原的合理利用，注意白蛋白的输注速度控制在15～20gtt／min。合理匹配葡萄糖与胰岛素剂量。TPN 治疗中尤需观察输注速度，防止个别依从性差的患者自行调快输液速度。本组1例重度低蛋白血症老年患者，输液过程中自行调快输入速度，导致急性肺水肿，经及时抢救最终治愈。

3.2 尽早启动肠内营养改善低蛋白血症 肠内营养支持方式符合生理状态，可维持肠道完整性，避免肠道细菌移位，降低感染发生率［7］。本组患者术后2～3d 均恢复肠内营养，恢复饮食后护士及时与营养师联系，与患者共同制定肠内营养方案，个别患者予口服能全力代替自制匀浆流质；进食后观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，同时注意患者每餐的摄入量，防止热量摄入不足加重低蛋白血症。本组5例患者恢复饮食后出现腹胀及轻度腹泻，经调整摄入流质的温度、浓度及量后症状消失。

3.3 预防压疮 低蛋白血症是发生压疮的重要内在因素，当血清白蛋白＜35g／L 时，患者发生压疮的可能性是正常人的5倍［8］。有效的皮肤护理是避免压疮的前提，保护性和个体化的干预是提高压疮预防率和好转率的有效护理手段。105例低蛋白血症患者发生四肢水肿7例、双下肢及腰骶部水肿5例，均列入皮肤高危监控对象，每班进行Braden评分及皮肤完整性评估，常规进行床边交接，建立翻身卡，使用气垫床；腰骶部水肿者予低半卧位与侧倾30°交替，下肢水肿者用长方形水垫垫予小腿下，使足跟及内外踝避免受压，水垫内装液体，而液体的流动性可减轻局部压力，使血液循环畅通，还可对受压部位起到按摩作用，同时又促进下肢体液回流［9］。通过以上护理措施的实施，105例患者住院期间皮肤状况良好，无压疮发生。3.4 防止院内感染 低蛋白血症患者机体抵抗力低下，容易引发外源性或内源性感染。接触患者前后洗手；各项有创操作、导管护理严格无菌操作；患者禁食期间做好口腔护理，观察口腔黏膜变化，及时调整漱口液种类；注意创口渗血、渗液，有液体渗出及时换药，必要时作渗出液培养；留置导尿期间用5%PVP－I消毒尿道口，病情稳定者及早拔除导尿管；加强呼吸道管理，鼓励患者深呼吸、自主咳痰，痰多、黏稠者及早作细菌培养。本组出现肺部感染3例、切口感染2例、口腔真菌感染1例，经及时处理均治愈。

4 小 结

胆管结石伴感染具有慢性反复发作的病史特点。长期营养摄入不足、严重胆管感染、手术创伤，加之老年患者脏器功能减退伴发疾病增多，易出现低蛋白血症。低蛋白血症不仅影响切口愈合，同时可致术后多种并发症的发生。加强TPN护理、尽早启动肠内营养改善低蛋白血症，预防压疮、防止院内感染等一系列护理措施的实施，可有效降低低蛋白血症导致的各类并发症，减轻患者痛苦，加快患者康复进程。

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