两种β 受体阻滞剂对心肌梗死患者心功能动态变化的影响*

周惠云，周启棣，甄胜西，磨雪山，杨海涛

(北京大学深圳医院急诊科，广东 深圳 518036)

不同β-受体阻滞剂在急性心肌梗死(AMI)后遏制心交感神经分泌作用的差异［1］，及是否对心肌细胞分泌B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)具有调节作用，这些方面临床研究甚少［2］。本研究通过使用不同β-受体阻滞剂卡维地洛与美托洛尔对AMI 患者分组1年期间的治疗，动态观察并比较两组患者血浆去甲肾上腺素(NE)含量及BNP 前体代谢产物氨基末端-proBNP(NT-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)含量的变化，以及心功能超声指标的变化，探讨卡维地洛与美托洛尔对AMI 患者心功能的作用差异;探讨不同β-受体阻滞剂对心交感神经的影响及心交感神经对心肌细胞分泌NT-proBNP 的调节作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月至2012年1月在我院住院并行PTCA 术的AMI 患者60例，男27例，女33例，年龄最小32岁，最大70岁，平均年龄55.4±13.2岁。入选标准:所有患者均为首次发病，排除本次心肌梗死前1周内使用β-受体阻滞剂及合并支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病、肾脏疾病、瓣膜病、先天性心脏病、安装永久性起搏器及失访病例。60例AMI 患者随机分为卡维地洛治疗组(治疗组)与美托洛尔治疗组(对照组)，每组各30例。两组心功能、血压、心率、年龄和性别等无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

入选病例均行心肌梗死后常规治疗，包括PTCA 术再灌注、抗凝、扩冠、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药物治疗;卡维地洛由北京巨能制药有限责任公司生产，美托洛尔由阿斯利康制药有限公司生产。两组病例均在入院时开始β-受体阻滞剂治疗，卡维地洛起始剂量5 mg/次，2次/d，如耐受性良好，3d 后增加为10 mg/次，2次/d，两周后增加至20 mg/次，2次/d，维持治疗到第12个月;美托洛尔起始剂量6.25 mg/次，2次/d，如耐受性良好，3d 后增加为12.5 mg/次，2次/d，两周后增加至50 mg/次，2次/d，维持治疗到第12个月。两组均可根据患者耐受情况及不良反映调整剂量。所有病例治疗及随访12个月，观察并比较两组治疗期间的不良反应，如心力衰竭、低血压、严重心动过缓、房室传导阻滞、新心脏事件的发生率;监测两组在β-受体阻滞剂治疗前、治疗后2月、4月、6月、8月及12月时血浆NE、NT-proBNP 含量以及心功能超声指标(LVEDV、LVEF)变化。比较对应时间上血浆NE 和NT-proBNP 含量及心功能指标，包括左室舒张末容积(LVEDV)与左室射血分数(LVEF)在两组之间的差别;观察并比较两组血浆NE 和BNP 含量及心功能指标在12个月随访期间的动态变化，分析NE、NT-proBNP 、LVEDV、LVEF 的相关性。

血浆NE 测定以酶联免疫吸附定量测试(试剂由深圳百安生化技术有限公司提供)。患者于空腹、卧位和安静状态下抽血，用保留针头取血的方法于静脉穿刺后至少保留20 min 再抽取血标本，置入用肝素抗凝的试管中混匀、在1h 内进行低温离心、分离血浆、冷冻储存于-20℃以下，按试剂盒说明书提供的操作步骤进行集中检测。血NT-proBNP 由罗氏诊断产品(上海)公司cobas h 232 Cardiac System分析仪监测，抽取患者肝素抗凝静脉全血，不需离心，可床边快速检测。心功能超声指标(LVEDV、LVEF)由我院心脏彩色多谱勒超声仪(VV7)测定，采集2DE 图像心尖四腔和两腔切面，以同步记录心电图R 波顶点为舒张末期标志，T 波终末为收缩末期标志，根据Simpson公式测算LVEDV 和LVEF 。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组血浆NE、BNP 的动态变化

两组在入院第1d 血浆NE 和NT-proBNP 水平差异无统计学意义(P＞0.05)，在随访12个月期间，显示治疗组血浆NE、NT-proBNP 含量更低、变化更平稳，且自治疗第2个月后两组血浆NE 和NT-proBNP 含量表现出统计学差异。见表1。

表1 两组在随访12个月期间血浆NE、BNP 的动态变化()

2.2 两组在随访12个月期间LVEDV、LVEF 的动态变化

两组在入院第1d 血浆LVEDV 和LVEF 差异无统计学意义(P＞0.05)。在随访12个月期间，治疗组LVEDV 显著低于对照组，而LVEF 显著高于对照组。见表2。

表2 两组在随访12个月期间LVEDV、LVEF 的动态变化()

2.3 两组之间心力衰竭事件发生率的比较

在随访12个月期间，治疗组发生心力衰竭1例，无猝死病例，发生率3.33%;对照组心力衰竭4例，猝死1例，发生率13.33%。两组之间有显著性差异，P＜0.05。

3 讨论

β-受体阻滞剂分为非选择性与选择性。选择性阻滞剂主要作用于β1 受体，常用药物为美托洛尔;非选择性阻滞剂理论上作用于所有β 受体(目前所知β1、β2、β3)和α1 受体，α 阻断作用使血管扩张，通过减少后负荷，可增强β 阻滞剂的早期耐受性，同时增强收缩力，故可全面阻滞肾上腺素受体，也就是具有更全面的心交感阻断作用［3］，常用药物为卡维地洛。

BNP 是由心肌细胞合成分泌的一种肽类激素，反映心肌压力与容量负荷的变化。主要是在心室肌细胞在心肌缺血、损伤、坏死、心室壁张力增加、压力负荷过重等情况下合成、分泌和释放的。急性心肌梗死后血流动力学发生改变，体内多种激素被激活，尿钠肽系统是其中之一，急性心肌梗死发生后，尿钠肽水平增高是预后不良的标志，随着患者临床症状的好转血浆尿钠肽水平也会逐渐降低［3］。NT-proBNP 是尿钠肽家族最敏感的指标，能准确预测心肌梗死后心力衰竭，临床上常结合超声心动图测算LVEDV 与LVEF 来评价患者心功能［4］。

本研究通过分别使用卡维地洛与美托洛尔两种不同β-受体阻滞剂对急性心肌梗死患者进行治疗，动态监测患者的心功能变化。研究发现两种不同β-受体阻滞剂在AMI 后遏制心交感神经分泌、对心功能改善及对心肌细胞分泌NT-proBNP均具有调节作用。经不同β-受体阻滞剂卡维地洛与美托洛尔治疗后，两组心肌梗死后患者血浆NE和NT-proBNP 含量均下降，心功能指标改善;数据显示治疗两个月后卡维地洛组血浆NE 和NTproBNP 含量明显低于美托洛尔组，表现出显著性差异。随访结果发现卡维地洛组心力衰竭及猝死的发生率亦明显低于美托洛尔组;动态结果显示卡维地洛组血浆NE、NT-proBNP 含量与心功能指标变化更平稳，卡维地洛与美托洛尔治疗4～6月后两组各指标动态变结果显示同步变化，组间有显著差异;血浆NE、BNP 与LVEDV、LVEF 动态变化呈相关性。

卡维地洛与美托洛尔因其均能通过阻滞β1受体，调节和阻断急性冠状动脉综合征时激活的神经体液反应，使交感神经分泌去甲肾上腺素减少［5］，心率下降，血压降低，心功能改善，射血分数提高，左室舒张末内径缩短，改善心室重塑［3］。研究提示卡维地洛可能比美托洛尔更有益于急性心肌梗死患者心功能改善，这与卡维地洛与美托洛尔两类药物的作用机制上存在差别有关［6］。β1受体、β2 受体及β3 受体均参与调节儿茶酚胺对心脏的毒性作用，而美托洛尔仅选择性阻断β1 受体;卡维地洛则非选择性阻断了β1 受体、β2 受体及β3 受体，还阻滞血管壁α1 受体，使平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力降低，不会产生用药初始的过度心肌抑制，可改善心肌功能，减轻心肌损伤［7］。另外，卡维地洛半衰期较美托洛尔长，使患者一天中大部分时间全身和心脏交感神经系统的活性受抑制，使其维持在较低的状态，从而拮抗去甲肾上腺素等儿茶酚胺对心肌的毒性作用，进而使心肌细胞分泌NT-proBNP 减少，更利于改善心功能，从而减少心衰事件发生率［8］。卡维地洛还有抗氧化损伤和抗自由基作用［9］，这也可能是该药通过肾上腺素能受体阻断作用以外的机制发挥抗心衰作用，减轻心室重构，延缓心衰进展。

既往对尿钠肽生理作用的研究着重在拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统上，作为一种心脏内分泌激素，尿钠肽的分泌调节反馈机制引起了人们的注意，是否与心交感神经分泌激素去甲肾上腺素具有互相调节作用尚不明确［10］。

本临床研究试图探讨两种不同β-受体阻滞剂卡维地洛与美托洛尔对AMI 患者心交感神经分泌、心功能的动态影响及差异，提示非选择性β-受体阻滞剂与传统选择性β-受体阻滞剂比较，在对交感神经的全面阻滞上、对心脏内分泌的影响上，可能更有优势，对心梗患者更有益;AMI 后心交感神经可能对心肌细胞分泌BNP 具有调节作用。而心肌细胞分泌BNP 与心交感神经调节机制方面尚有待更多更深入的基础和临床研究。

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