真菌性外耳道炎287例临床分析

李嘉宁 ，李 亚 ，杨凤奇 ，章锦秀 ，谢慧英，王淑仪

(1.东莞市石排医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523330;2.东莞市石排医院检验科)

真菌性外耳道炎又称外耳道真菌病，是耳鼻咽喉科常见病、多发病。目前，由于抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用及糖尿病等全身性慢性疾病的增加，真菌感染发生率明显增高。此病治疗方法很多，处理不当易反复发作、迁延不愈。我院自2010年5月至2012年5月治疗真菌性外耳道炎287例，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组287例(337 耳)，其中男184例，女103例;年龄2～87岁，平均38岁;病程3d 至6年，平均1.5月;其中61例发病前有娱乐场所商业性“采耳”史，15例有长期使用糖皮质激素史，11例有近期长期使用抗生素史，10例有糖尿病病史，8例有鼻咽癌放射治疗史，35例合并慢性化脓性中耳炎，10例合并乳突根治术后，5例合并肉芽性鼓膜炎，10例合并耳廓及颜面部湿疹。临床症状:主要有外耳道奇痒，流水性或脓性分泌物，阻塞感，听力下降，耳痛，耳鸣等。体征:外耳道皮肤红肿，大部分见灰白色、黑色、黄色的粉末状或绒毛状或颗粒状物附着，部分形成痂皮呈筒状或膜片状，部分表面覆奶油样沉积污垢物，清除后见外耳道皮肤红肿、糜烂，可有外耳道及鼓膜肉芽生长。全部病例均经外耳道分泌物或假膜行涂片染色镜检发现菌丝体或芽孢状物。

1.2 治疗方法

在耳内镜下采集外耳道分泌物或痂皮做真菌涂片检查，夹出外耳道痂皮，清除真菌团块及分泌物，清除外耳道及鼓膜息肉，用温生理盐水反复冲洗，清洗干净后，滴0.2%氟康唑氯化钠注射液(湖南康源制药有限公司生产)6 滴，耳浴10min，3次/d，共治疗2周。治疗期间，根据外耳道分泌物情况，每天至每周行外耳道清洁1次，治疗期间忌挖耳、避免外耳道进水、保持外耳道干燥。治疗后复发者，改口服伊曲康唑0.2g，1次/d，共2周。

1.3 疗效评定标准

治愈:自觉症状消失，外耳道及鼓膜清洁干燥，表皮未见出血、糜烂、痂皮，真菌镜检阴性;有效:临床症状和体征较治疗前减轻，真菌镜检阴性或阳性;无效:症状和体征无改善，真菌镜检阳性。

2 结 果

287例(337 耳)经氟康唑滴耳治疗，治愈226例(264 耳)，好转35例(42 耳)，无效26例(31耳)，总有效率90.1%。经随访6个月至1年，复发78例(86 耳)，其中未能坚持用药、定期清理外耳道31例，外耳道狭窄16例，合并鼻咽癌放疗后5例，合并慢性中耳炎13例，合并乳突根治术后8例，合并糖尿病5例，经口服伊曲康唑治疗后治愈70例(76 耳)，好转6例(8 耳)，无效2例(2 耳)，有效率97.4%。

3 讨论

3.1 病因与诊断

真菌性外耳道炎是真菌侵犯皮肤角质层所致，主要致病菌有曲霉菌、白色念珠菌、青霉菌等［1，2］。真菌为条件致病菌，在适宜的条件下繁殖。东莞地处亚热带沿海地区，高温、潮湿，适宜真菌生长，发病率高。本地娱乐业发达，近年时兴采耳、洗耳，致外耳道耵聍缺乏，皮肤损伤，加上用具不清洁，引起交叉感染。由于抗生素长期使用使外耳道菌群失调，增加真菌感染机会。糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用，以及人口老年化及糖尿病等全身性慢性疾病的增加，放射治疗，戴助听器等，外耳道真菌感染发生率明显增多。真菌性外耳道炎大部分病例诊断不难，根据典型症状体征，结合真菌涂片和/或培养检查可确诊［3］。但有的感染引起的改变以化脓为主，部分并发细菌感染，症状不典型，合并慢性化脓性中耳炎者容易漏诊，合并耳廓湿疹病例易误诊为湿疹，另外有些医务人员对该病缺乏认识，易造成误诊误治。

3.2 治疗

用药前耳内镜下彻底清除外耳道真菌团块和分泌物，痂皮取出困难者先用3%双氧水浸泡后再清理，清除外耳道及鼓膜炎性肉芽组织。我们认为耳内镜下清理能完整彻底清除病变组织，且不易产生损伤，只有局部清除干净，药物才能与病灶接触，产生良好治疗效果。药物治疗有局部用药与全身用药，以局部用药为主，在局部用药无效或者伴全身真菌病的情况下才考虑全身用药。目前治疗的局部用药很多，硼酸酒精、氟康唑注射液滴耳;制霉菌素粉［4］、酮康唑粉喷耳;酮康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏［5］涂耳。由于外耳道狭长弯曲，很难把药粉、药膏均匀地喷涂到外耳道的各部位，且过多容易堵塞外耳道，影响听力、产生耳鸣等，特别是外耳道狭小患者［6］。氟康唑是一种新型高效的双三唑类抗真菌药，抗真菌谱广，对各类真菌有效，其作用机制是抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长发育。氟康唑氯化钠注射液为等渗液，局部用药无明显刺激性，液体药物很方便使用，药液能够直达各个病变部位，产生作用，取得良好效果，有实验研究证明氟康唑局部用药对耳蜗无毒性［7］，药物安全、可靠。对伴有细菌感染的病例，因氟康唑在抗真菌感染的同时具有较弱的抗菌性，一般不需要加用抗菌素。

3.3 治疗无效及复发原因分析

本组治疗无效26例，复发78例。分析原因:①未能坚持治疗。患者用药数天后症状缓解，自行停药或者未定期复诊清理外耳道分泌物，导致复发，对此类患者应做好宣教工作。②外耳道狭窄。部分原有外耳道狭窄，有部分由于炎症导致皮肤肿胀致狭窄或加重狭窄，由于通气不畅，外耳道不易干燥，加上清理困难，治疗效果欠佳。我们在10ml 氟康唑中加入地塞米松1mg 滴耳，炎症肿胀消退快，治疗效果良好。③合并鼻咽癌放疗后。放疗后外耳道皮肤萎缩、血管闭塞，对药物吸收差，皮肤生长能力差，不易愈合。④合并慢性中耳炎。中耳炎患者外耳道湿润，适于真菌生长。⑤合并乳突根治术后。术后外耳道宽大，上皮血运差，常用剂量很难达到整个外耳道，药物不能发挥有效作用。⑥幼儿患者。外耳道细小，治疗不合作，清理困难。⑦合并糖尿病。由于血糖控制不好，抵抗力下降，导致反复感染。

预防真菌性外耳道炎，需要改变不良的挖耳习惯，避免到娱乐场所用不洁器具“采耳”，建议有关部门加强对“采耳”器具消毒的监督;尽量避免外耳道进水，保持外耳道干燥;合理使用抗生素及激素等。

［1］张子平，程波，施秀明，等.1015例眼部、鼻部及耳部真菌感染的病因学分析［J］.福建医药杂志，2004，26(5):37

［2］农辉图，李菊裳，黄光武，等.耳真菌病的真菌学与治疗方法研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(10):438

［3］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:1169

［4］孟亚玲.制霉菌素粉剂治疗外耳道真菌病60例疗效观察［J］.中国临床研究，2011，24(10):902

［5］熊科亮，张少容，罗王贵.派瑞松乳膏治疗真菌性外耳道炎［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(22):1050

［6］尹世芬.外耳道真菌病三种抗真菌药物治疗的效果观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33(8):1005

［7］刘亦青，陈瑛，郭瑞臣，等.氟康唑滴耳剂耳蜗毒性的实验研究［J］.山东医科大学学报，2001，39(1):77