耳内镜下清理并涂布联苯苄唑乳膏治疗真菌性外耳道炎

陈 浩

(广东医学院附属厚街医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523945)

真菌性外耳道炎亦称外耳道真菌病，是真菌侵入人耳后，在适宜的条件下，孳生繁殖，所引起的炎症疾病。致病的真菌种类很多，以曲霉菌最常见，其次是念珠菌、青霉菌等［1］。在一般情况下，有些真菌是不致病的，但一旦机体抵抗力减弱或条件适宜，上述真菌就可引起耳部感染［2］。特别是近些年随着广谱抗菌药物的广泛使用，或者由于其他原因长期使用免疫抑制剂及糖皮质激素等，真菌感染引起的外耳道炎有明显的上升趋势。真菌性外耳道炎以往治疗多用4%水杨酸酒精滴耳液或外用抗真菌软膏局部治疗，但疗效欠佳。随着耳内镜在临床的广泛应用，大大提高了外耳道真菌感染的治愈率。2010年12月至2012年12月，我们在耳内镜下治疗真菌性外耳道炎78例，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均来自我院耳鼻咽喉科门诊诊断为真菌性外耳道炎并接受治疗的患者。其中男67例，女51例，年龄14～75岁，平均35.0±2.0岁。病程3个月至10年，平均3.0±0.6年。单耳90例，双耳28例。所有病例均有不同程度外耳道瘙痒感或奇痒、耳痛、流水、耳闷塞、耳鸣及听力下降等症状。有挖耳病史35例，曾取耵聍20例，慢性化脓性中耳炎30例，乳突根治术后10例，鼓膜置管术后2例。其中40例有局部滴4%硼酸酒精或抗生素(或其中含激素)滴耳液等药物治疗史。有糖尿病史者25例。放射治疗后8例。

1.2 耳内镜检查

患者取侧卧位，使用桐庐尖端产硬质耳内镜，直径为2.7mm，角度为0°和30°，连接监视器和电脑图文储存打印系统。在耳内镜下见外耳道内和鼓膜表面覆盖有灰黑色痂皮及黑色霉苔、或者黄褐色粉末状、绒毛状真菌丝或团块，除去痂皮及霉苔等后见外耳道内患处充血、肿胀、糜烂、上皮部分坏死脱落。伴有慢性中耳炎患者，可见鼓膜穿孔、鼓室黏膜充血肿胀，部分见脓性分泌物和炎性肉芽组织增生。

1.3 治疗方法

常规器械包括:盯聍钩，膝状镊，显微剥离子，中耳杯状钳，直径为1.5mm 和2.5mm 的吸引头等。患者取侧卧位，患耳正对术者，嘱患者勿随意乱动，术者先用膝状镊或中耳杯状钳小心夹除外耳道大块状分泌物痂皮及耳道霉苔，如果分泌物硬，难以取出，先用3%双氧水或5%碳酸氢钠滴耳液浸泡，以浸满耳道为宜，同时按压耳屏，行耳浴10～15 min，再用负压吸引器吸出清洗液，如此反复清洗，直至耳道内清洁，无痂皮及霉苔等分泌物，吸引时勿使吸引器吸引管头过度靠近鼓膜，以免患者产生眩晕不适。外耳道深部清洗用小棉签擦拭干净。用小棉签蘸联苯苄唑乳膏均匀涂擦于外耳道薄薄一层即可，乳膏不宜过多，以免堵塞外耳道引起患者耳闭耳闷不适。注意涂布到位尤其是外耳道深部及鼓膜表面，对慢性中耳炎并有鼓膜穿孔者，可在耳内镜明视下通过鼓膜穿孔处将乳膏涂布于鼓室黏膜，感染严重者可用联苯苄唑乳膏纱条填塞外耳道。1～2d 换药1次。2～3周为1 疗程。对照组即不愿意接受耳内镜检查和治疗者，则在额镜下清理，患者回家自行涂擦联苯苄唑乳膏。2～3次/d，2～3周为1 疗程。治疗期间一般不再使用其他药物，包括口服抗真菌药物。嘱禁挖耳及外耳道进水。

1.4 疗效评定标准［3］

痊愈:临床症状完全消失，耳内镜检查见外耳道光滑干洁、无充血，真菌涂片镜检为阴性;显效:临床症状消失，外耳道仍有轻度充血及糜烂，真菌涂片镜检为阴性:好转:症状和体征较治疗前改善，真菌涂片镜检为阴性;无效:症状和体征无改善，真菌涂片镜检为阳性。以痊愈+显效+好转计算总有效率。

2 结 果

全部患者取耳道分泌物送检真菌涂片均为阳性。治疗1 疗程后随访观察6～12月，治疗组78例，痊愈48例，显效15例，好转9例，无效6例。对照组40例，痊愈8例，显效11例，好转9例，无效12例。治疗组和对照组总有效率分别为92.3%和70.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。应用联苯苄唑乳膏进行耳道局部治疗时，少数病例感轻度耳闷，但能忍受，不影响患者工作及生活，考虑为联苯苄唑乳膏贴附于鼓膜表面所致，结束治疗后症状消失，其他病例无不良反应发生。

3 讨论

真菌种类繁多，广泛存在于自然界中，特别是在热带及亚热带，温度高，湿度大的地区，更是大量孳生，故在南方发病率较高。但真菌属条件致病菌，在一般情况下，有些真菌是不致病的。即使是一些致病的真菌，在不适宜的条件下，也只寄生在患者皮肤黏膜上，并不引起病理变化，亦不产生任何症状。但一旦机体抵抗力减弱或条件适宜，真菌就可引起耳部感染［4］。临床上常见病因有挖耳、游泳、淋浴、理发、慢性化脓性中耳炎或慢性中耳炎中耳根治术后长期使用抗菌素及激素药水滴耳、机体免疫功能低下、全身消耗性或代谢性疾病、长期使用免疫抑制剂及糖皮质激素、放射治疗及广谱抗菌药物的广泛使用等。

耳内镜具有照明亮度好、分辨率高、图像放大而清晰等特点。在耳内镜下治疗时，能精细观察外耳道和鼓膜情况，便于彻底清理外耳道病灶，处理微小病变，避免真菌残留，对慢性化脓性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，可通过穿孔处了解观察鼓室情况并对之冲洗涂药，在耳内镜下布药可做到均匀到位而不遗留死角。这些处理方法是达到治疗效果的关键。而相反，过去在额镜下清理，难以做到彻底清理外耳道内的污物和有效的冲洗，同时自行涂抹用药不到位，这样临床疗效往往不满意。本组病例治疗组和对照组总有效率分别为92.3%和70.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明耳内镜下清理并涂布药物的方法效果更好。

在耳内镜下治疗时，我们体会到需要注意以下几点:①需避免过度清理而损伤外耳道上皮，引起疼痛、瘙痒不适。②清理时要彻底清除痂皮，避免痂皮下真菌残留，防止复发。③冲洗时，压力不要太大，避免直接对鼓膜冲洗，以免损伤鼓膜。④涂布药膏时要均匀到位、不遗留死角，同时药膏不宜过多，防止团状堆积造成耳道堵塞，影响通气、引流和听力。⑤治疗必须连续2～3周以上，真菌性外耳道炎多数伴有细菌感染，应注意局部联合应用抗真菌药和抗细菌药，必要时需使用全身抗生素。

联苯苄唑乳膏是咪唑类抗真菌外用药，有较强的广谱抗真菌作用，对皮肤真菌、酵母菌、霉菌及其他真菌均有效。低浓度时可抑制真菌的麦角固醇合成，使真菌细胞膜形成受阻;高浓度时与细胞膜磷脂发生特异性结合，使细胞膜结构及功能受损，最终杀灭真菌［5］。本药能很好地透过被感染的皮肤，作用迅速并持续时间长，维持时间超过48h。本观察结果显示，采用联苯苄唑乳膏治疗真菌性外耳道炎，疗效显著，且对耳道皮肤无刺激，患者耐受性好，使用安全。真菌性外耳道炎是一种外耳道常见疾病，耳内镜下能彻底清理外耳道霉苔及其分泌物，加外耳道冲洗并涂布联苯苄唑乳膏治疗真菌性外耳道炎，能显著提高临床疗效，值得临床推广。

［1］姜泗长，顾瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全书［M］.第2版.上海科学技术出版社，2002:612

［2］郁波，岳利华，蒋志敏.耳真菌病86例临床分析［J］.当代医学，2008，145(z1):87

［3］张群，罗四维，戴润芝.氟康哩注射液外用治疗耳部真菌病疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(1):37

［4］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:320

［5］杨宝峰，苏定冯.药理学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:445