实施临床路径及支付方式改革前后医疗费用的变化分析— 以腹股沟疝为例

于保荣，杨 帆，杜 凯，王 涛

(1.对外经济贸易大学保险经济学院，北京 100029；2.山东大学卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012)

自2009年底开始，世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称“卫十一”项目）在部分地区开展了“农村医疗机构临床诊疗技术优化和补偿机制改革试点工作”，探索县级医院医疗改革模式，旨在通过在农村地区医疗机构探索实施临床路径管理及其相应的医院合理补偿机制，充分调动医务人员积极性，规范医疗服务行为，提高服务质量，控制医疗费用。2011年7～8月，项目组通过对临床路径及支付方式试点后腹股沟疝病种的医疗费用效果进行评估，为相关政策制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

选取开展试点工作的重庆黔江区中心医院为项目医院，在按照2008～2010年社会经济发展水平及医院业务能力和发展速度相近原则，试点省推荐3所备选对照医院；研究人员从中选择2所作为对照。确定武隆县人民医院和荣昌县人民医院为对照医院。根据临床路径标准，调取2010年1月～2011年7月项目和对照医院相同标准全部病例，共计 328例(其中项目医院的干预病例为16例)。

诊断标准：①单侧腹股沟区可复性肿块，直立或活动后增大，平卧后可消失；②肿物无疼痛不适，手法复位可还纳腹腔；③透光试验阴性。纳入标准：①年龄14～60岁；②查体于单侧腹股沟区、阴囊触及肿块，手法复位可还纳腹腔。排除标准：有上呼吸道感染及其他并存疾病。

1.2 数据收集

按照设计调查表，收集病历中的患者年龄、性别、户口类型、医保状况、病史、疾病严重程度、病情转归、院内感染、并发症和合并症、14日和30日再入院、出院诊断、护理级别、抗生素的使用、医疗费用和住院日等内容。

1.3 分析方法

用SPSS和SAS进行数据核查和统计分析。应用倾向得分匹配法 (Propensity Score Matching, PSM )进行配对，消除项目和对照医院相关变量差异；再采用倍差法（Difference in difference, DID）对项目和对照医院前后变化的差异，评价试点病种的医疗费用效果。DIFF（difference）表示为均值差。

2 结果

2.1 倾向得分匹配法配对

在选取与临床路径相同标准基础上，为进一步消除项目和对照医院试点前后各变量差异，并考虑到对照的个体数及配对质量，采用“不替代”、“1：1配对中最邻近匹配法（Nearest neighbor matching, NN）”进行匹配。配对后，项目医院与试点医院的试点前后各有16例纳入；试点前后的项目医院与对照医院的医保类型、出现症状到住院时间、伴发症、护理情况之间均无统计学差异（P均＜0.05），匹配良好。

2.2 试点前后住院费用

试点后，项目医院纳入患者的平均住院费用相对降低了 1311.64元，占到项目医院试点前后比重分别为25.30%和31.70%，见表1。

表1 项目和对照医院试点前后住院费用 元

2.3 试点前后自付费用

经双差分析，试点后项目医院患者自付费用下降了733.88元，占项目医院试点前后比重分别为 24.46%和31.28%，见表2。项目医院试点后自付比例升高了0.71个百分点，见表3。

表2 项目和对照医院试点前后自付费用 元

表3 项目和对照医院试点前后自付比例 %

2.4 试点前后药费

经双差分析，试点后项目医院试点后患者药费降低了263.01元，占项目医院试点前后比重分别为22.06%和36.59%，见表4。项目医院试点后药费比例降低了3.95个百分点，见表5。

表4 项目和对照医院试点前后药费 元

表5 项目和对照医院试点前后药费比例 %

2.5 试点前后检查费

经双差分析，试点后项目医院检查费降低了191.64元，占项目医院试点前后比重分别为36.08%和39.16%，见表6。项目医院试点后检查费比例降低了3.44个百分点，见表7。

2.6 试点前后卫生材料费

经双差分析，试点后项目医院卫生材料费升高了322.85元，占项目医院试点前后比重分别为 25.35%和24.31%，见表 8。项目医院试点后卫生材料费比例升高了12.69个百分点，见表9。

表6 项目和对照医院在试点前后检查费 元

表7 项目和对照医院试点前后检查费比例 %

表8 项目和对照医院试点前后材料费 元

表9 项目和对照医院试点前后材料费比例 %

3 讨论

3.1 医疗费用趋于合理水平，患者经济负担有所下降

试点后住院费用自付费用均有所下降，提示改革试点后医疗费用趋于合理水平，患者经济负担有所下降。这与其他研究结果相一致[1～2]，但本研究结合了倾向得分匹配和倍差法，去除了其他非改革因素的干扰，突出了临床路径及支付方式改革效果，而且本研究的改革试点是临床路径和定额打包付费双重效果，与上述研究有很大不同。由于对纳入病种的补偿机制采取的是定额打包付费方式，超支不补，结余归医院，从利益上就促使医院向集约型管理模式转变[3]，主动杜绝了过度医疗行为。其次临床路径标准是中央专家根据循证医学并结合当地实际制定，确定试点病种的标准化诊疗方案，如对医疗项目和住院天数等做了明确界定，当地医生按照路径提供服务，避免过度医疗行为[4～7]；从而使医疗费用回归合理水平，降低了患者自付费用，也减轻患者经济负担。

3.2 药费和检查费有所下降，避免了医疗资源浪费

药费和检查费分别下降，其占住院费用比例下降均超过3个百分点，避免了医疗资源浪费。临床路径标准对药物使用原则和检查项目等做了明确界定，其规范了药物、检查、卫生材料使用等医疗服务行为，促使医院减少了药物滥用和不必要的检查项目[6]，避免了医疗资源的浪费。定额打包付费实行超支不补，结余归医院的政策，这就从经济利益引导并促使医院转变过去采用开大处方和上大量的检查项目的盈利方式，避免了医疗资源的浪费[3,5]，医院为了获取利润会主动在成本控制中来争取更多节余，节约医疗资源。这就从医疗服务行为规范和经济利益两方面促使医院的药费和检查费下降，同时这也为医院的盈利提供了合理空间。

3.3 卫生材料有所上升

虽然患者自付费用下降，但患者自付比例并没有下降，一方面是住院费用下降幅度大；另一方面可能是路径文本中一些服务项目没有纳入打包支付。其次材料费用上升，临床路径要保证为提供高质量的医疗服务而提高卫生材料标准。改革的目的并不是追求越低越好，在促使医疗费用趋于合理的同时也需要保证医疗的质量。并且应继续完善临床路径文本和定额打包付费方式，从而更加减轻患者负担及符合当地医院实际情况。

3.4 研究局限

由于试点早期，纳入路径管理的病种数较少，导致一些费用有所下降，但无统计学意义，效果不明显。本研究的初步结果仅仅显示一个端倪，仍需进一步跟踪观察。临床路径及定额打包支付方式是公立医院改革适宜的路径选择[3]。随着试点病种和纳入病例增多，改革效果将更显著。

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[2]江 平,焦学信,黄和艮.临床路径在基层医院腹股沟疝治疗中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志,2011,5(3):348-351.

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