脑卒中患者并发吸入性肺炎的危险因素及其预测分析

舒志刚，邹珊珊

（鄂州市中心医院神经内科，湖北鄂州436000）

·论著·

脑卒中患者并发吸入性肺炎的危险因素及其预测分析

舒志刚，邹珊珊

（鄂州市中心医院神经内科，湖北鄂州436000）

目的分析脑卒中患者发生吸入性肺炎的危险因素。方法收集2007年1月1日至2011年10月31日间我院神经内科收治的314例脑卒中患者的临床资料，依据是否合并AP将患者分为AP组和非AP组，其中AP组和非AP组分别为62例(19.75%)和252例（80.25%）。对所有患者资料进行组间单因素及多因素Logistic回归分析，评价各因素与脑卒中患者发生AP的相关性。结果两组组间资料单因素比较显示年龄、合并基础疾病数量、脑卒中部位位于脑干例数、洼田氏饮水试验分级Ⅳ～Ⅴ级例数、白蛋白、格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于9分例数，差异有统计学意义(P均＜0.05)。此6项指标经多因素Logistic回归分析结果显示合并基础疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏饮水试验分级(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）以及脑卒中部位位于脑干(OR=1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)与脑卒中患者发生AP有显著相关性。通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)检验这四个因素对AP发生的预测效能，计算ROC曲线下面积为0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)。结论合并多种基础疾病、洼田氏饮水试验分级过高、GCS过低及脑卒中部位位于脑干增加脑卒中患者发生AP的风险，可作为脑卒中患者发生AP的独立预测因素。

脑卒中；吸入性肺炎；危险因素；ROC曲线

脑卒中是影响老年人的公共健康的常见疾病，72%发生于65岁及以上人群[1]，其发病率随着人口老龄化进程的加快将明显升高。脑卒中患者由于存在意识、吞咽功能及咳嗽反射障碍常导致误吸的发生，而误吸又是引起吸入性肺炎（AP）最常见的原因。以往研究表明AP总发生率为10%～43%[2]，脑卒中并发AP占总发生率的80%[3]，而脑卒中并发AP的病死率则为40%～50%[4]。如何对脑卒中并发AP的危险因素进行识别，并对具有这些危险因素的患者采取有效的干预措施，是预防脑卒中患者发生AP急需解决的热点问题。本研究通过对脑卒中患者的临床资料进行分析，旨在探讨脑卒中患者发生AP的危险因素，以期为其预防措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年1月1日至2011年10月31日间我院神经内科收治的314例脑卒中患者的临床资料，年龄平均(66.10±11.45)岁，男性190例(60.51%)。所有脑卒中入选标准为1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[5]，且所有患者均经头颅MRI证实。AP诊断标准参照郑洪等[6]标准：⑴有基础疾病：如脑血管病；各种原因所致的意识障碍等；⑵临床表现：食物在口腔滞留咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息，餐后口腔残留食物等吞咽功能障碍表现以及肺部炎症症状或体征阳性；⑶影像学提示肺部炎症；⑷痰培养阳性。

1.2 研究方法调查所有纳入患者的一般情况、合并基础疾病、住院期间相关辅助检查、洼田氏饮水试验分级、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑卒中发生部位等临床资料。根据是否并发AP将患者分为AP组和非AP组进行统计分析，其中AP组和非AP组分别为62例(19.75%)和252例(80.25%)。对两组患者资料进行组间单因素比较，将单因素比较差异有统计学意义的指标引入多因素Logistic回归分析，评价各因素与脑卒中患者发生AP的相关性。用ROC曲线判断多因素Logistic回归分析得出的与AP有关因素的检验效能。洼田氏饮水试验为评价患者吞咽功能的方法，让患者按习惯喝下30 m1温水，根据饮水结果对吞咽功能进行分级。Ⅰ级：能一次饮下30 ml温水，不呛；Ⅱ级：30 ml温水分两次以上饮下，不呛；Ⅲ级：30 ml温水能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：30 ml温水分2次以上饮下，有呛咳；Ⅴ级：喝水时屡屡呛咳，30 ml温水难以全部饮下。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，正态分布计量资料采用独立样本t检验，结果以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，结果以率和构成比表示；多因素回归分析均采用Logistic回归模型，分析相关危险因素与脑卒中患者发生AP之间的关系，计算OR值及95%可信区间(95% CI)；以ROC曲线判断相关指标的检验效能，绘制ROC曲线并计算曲线下面积；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组组间资料单因素比较组间基线资料显示与非AP组比较，AP组患者年龄较大、合并基础疾病种类增多、白蛋白减少、GCS小于9分、脑卒中部位位于脑干及洼田氏饮水试验分级为Ⅳ～Ⅴ级例数均增多(P均＜0.05)，见表1。

表1 两组患者组间资料比较

表1 两组患者组间资料比较

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2.2 发生AP的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示，合并基础疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏饮水试验分级(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR= 0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）、以及脑卒中部位位于脑干（OR=1.37,95%CI：1.26～1.41，P＜0.01）与脑卒中患者发生AP有显著相关性，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 ROC曲线结果将合并基础疾病、洼田氏饮水试验分级、GCS以及脑卒中部位位于脑干四项指标构建ROC曲线，结果显示ROC曲线下面积为0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，见图1。

图1 四项指标预测脑卒中患者发生AP的ROC曲线

3 讨论

AP是指任何原因导致各种异物吸入肺内导致的肺部炎症。由于脑卒中本身的疾病特点对吞咽功能、意识及咳嗽放射的影响常导致误吸的发生，从而提高了AP的发生率。而AP的发生一方面影响脑卒中患者神经功能的恢复，另一方面又增加了患者的死亡率，严重威胁着患者的生命及康复，给家庭及社会均带来了极大的经济负担和巨大压力。因此，对脑卒中患者发生AP的高危因素进行早期识别以及对具有这些危险因素的患者采取针对性干预措施，对预防及降低脑卒中患者发生AP具有重大的意义。

本研究中发现合并基础疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏饮水试验分级(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01)、以及脑卒中部位位于脑干(OR= 1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)与脑卒中患者发生AP有显著相关性。其原因可能在于：(1)与单纯脑卒中相比，脑卒中合并多种基础疾病时，一方面由于各种生理代谢机能及生理反射均明显减弱，增加了发生误吸的发生率；另一方面这些基础疾病影响了患者的防御机制：①如合并肺部本身的基础疾病(COPD等)，患者则更容易出现小气道萎陷、痰液排出受阻，从而增加了发生感染的概率[7]；②而合并糖尿病时，患者由于存在内分泌紊乱及糖尿病的各种急慢性并发生症可抑制白细胞吞噬功能，从而增强了感染的易感性[8]；（2）洼田氏饮水试验分级为Ⅳ～Ⅴ级及GCS小于9分分别反映了患者吞咽功能及意识存在明显障碍，而吞咽功能及意识障碍又是发生误吸的主要诱因，因此增加了AP的发生率；（3）当脑卒中部位位于脑干时，常累及延髓主管咽喉部肌肉运动的疑核，导致球麻痹，进一步延长吞咽的时间[9]，这也为误吸的发生提供了条件。因此，对新入院的脑卒中患者应采取以下措施：①首先对其进行洼田氏饮水试验及GCS，以掌握患者吞咽功能及意识状态，初步评价发生误吸的危险程度；②进一步了解患者是否合并基础性疾病及脑卒中发生部位；③对具有前述四个危险因素的患者，更应加强呼吸道管理，如：定期翻身拍背、按需吸痰、鼓励患者深呼吸后咳痰等以保持呼吸道通畅；加强患者口腔护理，注意患者有无口腔溃疡，及时清除食物残渣，给予合适的漱口液以减少细菌定植；对于洼田氏饮水试验分级过高及GCS过低的患者必要时应早行胃管鼻饲处理，并进行吞咽功能恢复训练以预防吞咽相关肌群废用性萎缩的发生；患者进食时取半卧位以利于胃内容物的排空，有效地减少食物返流和误吸的发生；使用鼻饲的患者应加强鼻饲管的管理，鼻饲前对胃内潴留物量进行估计，潴留物＞150 ml时应停止鼻饲，鼻饲灌注速度宜慢，以避免胃内压突然升高导致的胃食管返流及误吸[10]；④加强对患者家属的宣教，以避免在患者意识不清的情况下给患者喂食导致误吸的发生。

此外，有关合并基础疾病、洼田氏饮水试验分级、GCS以及脑卒中部位位于脑干这四项指标对脑卒中患者发生AP的预测效能，本研究的结果显示以这四项指标构建ROC曲线其曲线下面积为0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，表明这四项指标对脑卒中患者发生AP的预测具有一定价值。

综上所述，我们认为，合并有多种基础疾病、洼田氏饮水试验分级过高、GCS过低及脑卒中部位位于脑干是增加脑卒中患者发生AP的风险，可作为脑卒中患者发生AP的独立预测因素。

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Risk factors of aspiration pneumonia in patients with stroke and the predictive analysis.

SHU Zhi-gang,ZHOU Shan-shan.Department of Neurology,Ezhou Cental Hospital,Ezhou 436000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of aspiration pneumonia(AP)in patients with stroke.MethodsThe clinical data of 314 patients with stroke admitted in our hospital from January 1,2007 to October 31, 2011 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:aspiration pneumonia group(AP group,n=62,19.75%)and no-aspiration pneumonia group(no-AP group,n=252,80.25%).Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to evaluate the risk factors of AP in patients with CHF.ResultsAccording to the univariate logistic regression analysis,age,the amount of patients complicated with underlying disease,the cases of stroke in brain stem,the patients with the water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,the cases with Glasgow coma score(GCS)less than 9 and albumn were significantly different between the two groups(P＜0.05).According to the multivariable logistic regression analysis,complication with underlying diseases(OR=1.31,95%CI: 1.27～1.34,P＜0.01),the water swallow test classification(OR=1.23,95%CI:1.19～1.25,P＜0.01),GCS(OR=0.87, 95%CI:0.83～0.91,P＜0.01)and the stroke in brain stem(OR=1.37,95%CI:1.26～1.41,P＜0.01)were significantly correlated to the AP in patients with stroke.The area under the ROC curve was 0.835(P＜0.01,95%CI:0.821～0.846).ConclusionComplication of underlying diseases,water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,stroke in brain stem and the GCS less than 9 increases the risk of the AP in patients with stroke during hospitalization.The four risk factors are the significant independent predictors for the AP in patients with stroke during hospitalization.

Stroke;Aspiration pneumonia;Risk factor;ROC curve

R743.3

A

1003—6350(2013)01—0023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0010

2012-07-11)

邹姗姗。E-mail:1370482548@qq.com