环磷腺苷葡胺预处理对瓣膜置换术患者心肌的保护作用

杨逊军，郑宇江

（贺州市人民医院心胸外科，广西贺州542800）

·论著·

环磷腺苷葡胺预处理对瓣膜置换术患者心肌的保护作用

杨逊军，郑宇江

（贺州市人民医院心胸外科，广西贺州542800）

目的评价环磷腺苷葡胺预处理对瓣膜置换术患者心肌的保护作用。方法择期行体外循环心脏瓣膜置换术患者60例，性别不限，年龄28～64岁，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，心功能分级Ⅱ级或Ⅳ级，随机分为对照组(C组)和环磷腺苷葡胺预处理组(M组)各30例。M组在麻醉诱导后从颈内静脉输注环磷腺苷葡胺2 mg/kg，C组给予等量生理盐水。于麻醉诱导前(T0，基础状态)、主动脉开放后30 min(T1)、术后6 h(T2)、24 h(T3)记录两组患者HR、MAP、CVP等血流动力学指标，并取静脉血测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)浓度和肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性；术前1 d和术后7 d行心脏彩超了解患者左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)。结果与C组比较，M组主动脉开放后各时点血流动力学指标差异无统计学意义(P＞0.05)，cTnI浓度和CK-MB活性降低(P＜0.05)。两组间LVEF和CI术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后7 d时M组LVEF和CI高于C组(P＜0.05)。结论环磷腺苷葡胺预处理有利于瓣膜置换术患者左心功能的恢复，具有心肌保护作用，其机制可能与降低cTnI浓度和CK-MB活性有关。

环磷腺苷葡胺；预处理；体外循环；心肌保护

心脏瓣膜置换术不可避免地造成患者心肌损伤，围术期须采取有效的心肌保护措施[1]。环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，可降低心肌氧耗，改善心肌细胞代谢，保护缺血缺氧的心肌。目前已有研究证实，环磷腺苷葡胺对慢性充血性心力衰竭患者具有良好的心肌保护作用[2]。本研究拟观察行心脏瓣膜置换术前给予环磷腺苷葡胺对患者的心肌保护作用，为该药的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择我院2010年3月至2011年10月择期行心脏瓣膜置换术的患者60例，男38例，女22例，年龄28～64岁，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，心功能分级Ⅱ级或Ⅳ级。所有患者均无冠心病、糖尿病的病史，肝、肾功能未见异常，术前两周未用抗凝药物，均为首次心脏手术。采用随机数字表法分为生理盐水对照组(C组)和环磷腺苷葡胺预处理组(M组)各30例。

1.2 手术方法两组患者麻醉均采用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵加间断吸入七氟醚。胸部正中切口，全身肝素化(400 U/kg)，常规建立体外循环行二尖瓣或主动脉瓣置换术[3]。

1.3 给药方法M组行环磷腺苷葡胺预处理：在麻醉诱导后从颈内静脉输注环磷腺苷葡胺(批号：1105107，江苏万邦生化医药股份有限公司)2 mg/kg。C组给予等容量生理盐水。

1.4 观察指标与测定(1)于麻醉诱导前(T0，基础状态)、主动脉开放后30 min(T1)、术后6 h(T2)、24 h (T3)记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等血流动力学指标。(2)于相同时点采集颈内静脉血，离心，取血浆，置-80℃冰箱保存。用电化学荧光免疫试验法测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)；用日立7170A型全自动生化分析仪检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)。(3)由本院心脏彩超室专人按常规方法，分别在术前1 d和术后7 d做心脏彩超，记录患者的左心室射血分数(LVEF)和心脏指数(CI)。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和手术情况比较两组患者无一例死亡，均临床痊愈出院。两组患者一般资料及手术情况各指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料和术中情况比较（n=30）

2.2 两组患者各时点HR、MAP及CVP比较两组患者各时点HR、MAP及CVP比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点HR、MAP及CVP的比较

表2 两组患者各时点HR、MAP及CVP的比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 两组患者各时点血浆cTnI浓度和CK-MB活性比较与基础值比较，两组主动脉开放后各时点cTnI浓度和CK-MB活性升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与C组比较，M组主动脉开放后各时点cTnI浓度和CK-MB活性降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者各时点血浆cTnI浓度和CK-MB活性的比较

表3 两组患者各时点血浆cTnI浓度和CK-MB活性的比较

注：与诱导前比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05。

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2.4 两组患者各时点LVEF和CI比较与术前1 d比较，两组患者术后7 d LVEF和CI升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与C组比较，M组术前1 d时LVEF和CI差异无统计学意义(P＞0.05)，术后7 d时LVEF和CI均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后LVEF和CI的比较

表4 两组患者手术前后LVEF和CI的比较

注：与诱导前比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05。

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3 讨论

心脏瓣膜置换术期间，因术中阻断主动脉使心肌发生缺血再灌注损伤，从而引起心肌细胞顿抑、坏死。cTnI只存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上，心肌损伤时极易从肌纤维中游离，迅速释放入血液，是心肌损伤的血清标志物[4]。CK-MB是肌酸激酶(CK)的同工酶，当心肌细胞膜的完整性和通透性改变时，可释放入血[5]。本研究结果显示：两组患者主动脉开放，心脏复跳后血清cTnI浓度、CK-MB活性均高于麻醉诱导前，说明患者术中存在一定程度的心肌损伤，这与手术操作和心肌缺血再灌注损伤有关。M组患者主动脉开放，心脏复跳后各时点，cTnI浓度、CK-MB活性均低于C组，说明环磷腺苷葡胺预给药可减少心肌损伤，具有心肌保护作用。罗书红等[6]的一项随机、双盲、对照研究也显示，环磷腺苷葡胺可改善扩张型心肌病患者的心肌营养代谢，并增强心肌收缩力，且不良反应少。

左心室射血分数(LVEF)和心脏指数(CI)可较准确反映心脏术后的左心室功能[7]。两组患者术后LVEF、CI均较术前升高，说明行瓣膜置换术后，瓣膜的启闭活动恢复正常，从而有效纠治血流紊乱，利于心脏做功。而M组术后LVEF、CI均高于C组，说明环磷腺苷葡胺预给药有利于术后左心室泵血功能的恢复。环磷腺苷葡胺可能是通过提高心肌细胞对儿茶酚胺类物质的反应性[8]，同时上调心肌细胞肾上腺素能受体的数量[9]，从而加强心肌收缩力，改善心功能。

综上所述，环磷腺苷葡胺预处理有利于瓣膜置换术患者左心功能的恢复，具有心肌保护作用，其机制可能与降低cTnI浓度和CK-MB活性有关，但其最适剂量尚有待于进一步探讨。

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[3]涂杰,张炳东,吕静,等.不同羟乙基淀粉对心肺转流血液循环和凝血功能的影响[J].海南医学,2011,22(24):21-24.

[4]Badruzzaman M,Hossaim A,Adhikary AB,et al.Evaluation of myocardial protection in off-pump vs.on-pump coronary bypass surgery by troponin I estimation[J].Bangladesh Med Res Counc Bull,2010,36(3):93-96.

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[6]罗书红.环磷腺苷葡胺治疗扩张型心肌病30例疗效观察[J].海南医学,2010,21(5):34-35.

[7]Langeron O.Voluven,a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4),causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5[J].Anesth Analg,2001,92(2): 855-862.

[8]Okumura S,Vatner DE,Kurotani R,et al.Disruption of type 5 adenylyl cyclase enhances desensitization of cyclic adenosine monophosphate signal and increases Akt signal with chronic catecholamine stress[J].Circulation,2007,116(16):1776-1783.

[9]Lewin G,Matus M,Basu A,et al.Critical role of transcription factor cyclic AMP response element modulator in beta1-adrenoceptor-mediated cardiac dysfunction[J].Circulation,2009,119(1):79-88.

Myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate preconditioning in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass.

YANG Xun-jun，ZHENG Yu-jiang.Department of Cardiothoracic Surgery,People's Hospital of Hezhou,Hezhou 542800,Guangxi，CHINA

ObjectiveTo evaluate the myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate (MAC)preconditioning in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass.MethodsSixty patients(ASA gradeⅡorⅣ,NYHA classⅡorⅢ),aged 28～64,scheduled for cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass,were randomly divided into control group(group C)and MAC preconditioning group(group M)(n=30 each).In group M,MAC 2 mg/kg was infused via central vein after induction of anesthesia.In group C same volume normal saline was infused instead of MAC.HR,MAP and CVP were determined,and blood samples were obtained for determination of plasma concentrations of cardiac troponin-I(cTnI)and activities of CK-MB before induction of anesthesia(T0,baseline),at 30 min after aortic unclamping(T1)and at 6 h(T2),24 h(T3)after operation. Left ventricular EF and CI were measured before operation and at 7 days after operation.ResultsThere was no sig-nificant difference in the hemodynamic parameters between the two groups.The plasma concentrations of cTnI and activity of CK-MB were significantly lower,at 30 min after aortic unclamping and at 6 h,24 h after operation in group M than those in group C(P＜0.05).LVEF and CI between two groups were not significantly different before surgery.LVEF and CI were significantly higher at 7 days after operation in group M than those in group C(P＜0.05).ConclusionMAC precondition can recover cardiac function and protect myocardium,which mechanism is related to decreasing the plasma concentrations of cTnI and the activity of CK-MB.

Meglumine adenosine cyclophosphate;Preconditioning;Cardiopulmonary bypass;Myocardial protection

R654.2

A

1003—6350(2013)01—0020—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0009

2012-06-26)

杨逊军。E-mail：yangxunjunhz@163.com