辨证分型治疗白塞病69例

李贵安 陈鸿筠 陕西省中西医结合医院（西安710082）

贝赫切特综合征（Behcet's disease）又叫白塞病（BD），此病于1937 年由土耳其（Behcet）医生首先报道，故以其名字命名，是一种以复发性口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为特征的一种综合征，并可累及关节、心血管、胃肠道、神经系统及泌尿系统［1］。确切病因未明，有资料认为环境与遗传因素与本病的发生和发展有关。主要病理特点是非特异性血管炎，鉴于本病西医治疗无根治方法［2］，因此，作者寻求用中医治疗白塞病效果满意，现将资料完整的69例，现报道如下。

临床资料 本组69例为2008年～2010年在我科住院及门诊患者，其中男性46例，女性23例；年龄最小22岁，最大65岁，平均34岁；病程最长者11年，最短2个月，平均3.7年；69例均以口腔溃疡为首发症状且反复发作；有外阴溃疡者56例；有皮肤病变67例，其中结节红斑49例，毛囊炎样损害21例，环状红斑27例，脓疱疹18例，紫癜7例，针刺反应阳性54例；眼炎32例，其中9例以眼炎为首发症状，结膜充血28例，畏光32例，流泪29例，飞蚊症9例，视物模糊24例，失明3例，出现关节病变43例，以肿张疼痛、酸困甚则功能障碍为主要表现。其中膝关节受累29例，踝关节受累27例，腕关节受累16例，肘关节受累13例，髋关节受累15例，骶髂关节受累2例，附睾炎3例，伴发热9例；实验室检查：白细胞增高者59例，血小板升高者46例，血沉升高者64例，球蛋白轻度增高19例，抗核抗体普、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体均阴性。本组69例均符合国际白塞病委员会分类诊断标准（1989年9月国际标准）［3］；按照2005年“日本新修订的白塞综合征诊断与分期及临床严重度标准”［4］69例均为Ⅰ级患者，即仅有口腔阿佛他溃疡、外阴溃疡、关节病变、皮肤损害及眼炎，而无大动脉及脏器系统病变者。排除标准①年龄＜18岁；②近一个月接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；③有严重心、肝、肾等内脏疾病者；④妊娠或哺乳妇女；⑤不配合治疗或不能定期随访者。

治疗方法 中医辨证分型标准：采用中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中狐惑病诊断依据、证候分类标准［5］。

湿热蕴结证：口腔溃疡、红肿、舌面覆有浓苔，下肢结节红斑，关节红肿热痛，目赤、多眵或低热心烦，口中黏腻，脘闷纳呆，胸胁胀满，女子带下而臭，尿赤便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿泻火解毒，方以龙胆泻肝汤加减：蒲公英20g，败酱草18g，龙胆草10g，炒黄芩、泽泻各9g，生地7g，栀子、木通各6g，生甘草5g。

脾虚湿滞证：口咽、外阴溃疡久不敛口，患处溃疡面多呈平塌或凹陷状，伴有低热、倦怠乏力，头晕头疼，口干不欲饮，腹胀纳呆，大便稀溏，舌胖有齿痕苔白滑，脉细缓。治法：健脾益气，除湿解毒。方以补中益气汤加减：薏苡仁30g，扁豆20g，茯苓15g，黄芪12g，党参、山药、白术各10g，陈皮9g，升麻、柴胡各6g，炙甘草5g。

气滞血瘀证：口舌生疮，阴部溃疡，日久不愈，疼痛较甚，面色晦暗，皮肤结节红斑，舌质暗有瘀斑，脉弦涩。治法：活血通络，解毒疗疮。方以桃红四物汤加减：炙黄芪、生地各15g，桃仁、红花、丹皮、赤芍、当归、川芎、茯苓、乌梢蛇各10g，炙甘草6g。

阴虚内热证：口腔溃疡，张口困难，难以饮食，语言不清，会厌溃疡，发音不利，声音嘶哑，口痛，目痛，下阴及肛门溃疡，坐卧不宁，焦躁不安，沉默少言，犹如狐受惊扰，惑而不安，口干唇燥，溲黄便结、舌质偏红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血理疮。方药：知柏地黄丸加减。酸枣仁30g，生地、山药、茯苓、丹皮各15g，山茱萸l2g，知母、黄柏、泽泻、菊花各10g。

加减：食欲不振者，加鸡内金9g，炒麦芽20g；脘闷胁痛者，加青皮、陈皮各6g，川楝子6g；咽喉痛重加马勃6g，山豆根9g；舌尖溃疡者加灯芯草8g；口腔溃疡重者，加黄连6g，甘草10g，肉桂1g；阴部溃疡痛甚者，加滑石15g，车前子（包煎）10g，黄柏6g；溃疡久不愈合可加木蝴蝶10g，马勃6g；眼炎者加菊花、木贼各9g，枸杞10g；上肢关节受累加羌活12g，桂枝10g，下肢关节受累加独活12g，青风藤20g；结节红斑加红花9g，丹皮10g；骨蒸潮热加地骨皮10g，银柴胡10g；心烦失眠加酸枣仁30g，夜交藤20g；右下腹疼痛加蒲公英20g，牡丹皮、厚朴各10g；睾丸肿痛加炒橘核8g，川楝子10g。1d1剂，水煎分两次温服；三黄汤：黄连8g，黄柏15g，大黄6g，水煎熏洗外阴或湿敷关节，1d2次，3个月为1个疗程。治疗前后观察临床表现及实验室检查指标（ESR、PLT、WBC、CRP、球蛋白）。

疗效标准 采用中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中狐惑病疗效标准［5］。临床痊愈：经治1个疗程治疗后症状、体征完全消失，实验室检查恢复正常，随访3个月以上无复发；显效：症状、体征基本消失，实验室检查部分正常，3个月以后轻度复发；有效：经治症状、体征改善，复发时间延长；无效：经治症状、体征无明显好转，实验室检查异常。总有效率＝（临床治愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数×100%。

治疗结果 本组69 例，临床治愈19 例，显效24例，有效19例，无效7例，总有效率89.85%；各证型疗效对比见表1。

表1 各证型疗效对比表

讨 论 白塞病属中医“狐惑病”范畴。《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病证记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白……”。祖国医学认为本病由感受湿热毒气，或脾虚湿浊之邪内生，或因热病后期，余热未尽，或阴虚内热，虚火扰动等致湿热毒邪内蕴，弥散三焦，阻于经络，浸渍肌肤，伤津劫液，使气滞血瘀痰凝，循经走窜而发本病。肝开窍于目，肝经绕阴器、布胁肋、连目系、入颠顶；胆经起于目内眦，一支入股绕阴部；肝藏血，肝血不足，目失其养，视物不明；肝失条达，郁久化火，肝胆之火循经上炎，则目赤肿痛，胁肋热痛；肾为先天之本，开窍二阴，主藏精、生髓，髓生血，先天肾精亏损，五脏六腑不得濡养；脾为后天之本，开窍于口，脾虚运化失职，水湿蕴结不化，郁久化热，湿热上蒸则面目乍赤，喉疾口疮；湿热循经下注、浸蚀二阴、气血瘀结，则阴部溃疡、下肢红斑；湿滞脾胃，运化失常，则不欲饮食，恶闻食臭；湿热内困，上扰心神，则默默欲眠，目不得闭，而卧起不安；湿热之邪胶着流连，难以速去，故病情缠绵，病程较长。肝脾肾三脏虚损为本病发病基础，邪气内舍为发病的外部条件，湿、热、毒、瘀相互胶结为其病机关键。初期多以邪实为主，湿热内蕴为患；中晚期则虚中夹实、本虚标实而见阴虚内热、脾虚湿滞、气滞血瘀之候。因此，作者分别采用清热利湿解毒、滋补肝肾解毒、健脾除湿解毒、活血通络解毒之法，随症加减，内服外用结合，标本兼顾，且鉴于本病反复发作，迁延难愈的特点，而以3个月为一疗程，坚持用药，故疗效比较满意，且尚未出现明显毒副作用。

病初邪实，正相对不虚，中医辨证施治疗效较好（湿热蕴结型有效率达94.29%）；病久正虚入血，邪深稽留不去，则效果欠佳（气滞血瘀型有效率仅81.82%）。因此，早期及时规范治疗尤为重要。

湿热蕴结证为其早期的基本证型，治以龙胆泻肝汤加味。龙胆草，味苦性寒，归肝胆经，有清热燥湿，泻肝胆火之功，长于治疗肝胆实火上炎之目赤肿痛及湿热下注诸证，故为君药。根据现代药理研究，龙胆水浸剂对石膏样毛癣菌、星形怒卡菌等皮肤真菌有不同程度的抑制作用，对钩端螺旋体、绿脓杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌也有抑制作用；所含龙胆苦苷有抗炎、保肝及抗疟原虫作用；龙胆碱有镇静、肌松作用，大剂量龙胆碱有降压作用，并能抑制心脏、减慢心率；龙胆有抑制抗体生成及健胃作用。栀子，性苦味寒，归心肺三焦经，有清热利湿、泻火除烦、凉血解毒之功，长于治疗三焦火盛、下焦湿热诸证及火毒疮疡。药理提示栀子煎剂及醇提取物有降压、镇静作用；对金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、卡他球菌等有抑制作用；其水浸液在体外对多种皮肤真菌有抑制作用；黄芩，苦寒，归肺胃胆大小肠经，有清热燥湿，泻火解毒之功，用于湿热所致的热性病，尤宜于热毒疮疡等症。现代研究发现本药成分为黄芩甙，黄芩素，汉黄芩甙，有广谱抗菌作用，能降低血管通透性，降压，利尿，解痉，抗过敏作用显著，有明显的抑菌作用。故以栀子黄芩为臣。湿热的主要出路乃引导下行，从膀胱渗泄，故佐以木通、泽泻、车前子渗泄湿热；柴胡舒畅肝胆之气，引诸药归肝胆之经；当归生地养血滋阴，使邪去而阴不伤；加蒲公英、败酱草以强清热解毒之功。甘草调和诸药。综观全方，配方合理，泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪不伤正，泻火不伐胃，使火降热清、湿浊得利，符合白塞病的发病机理，故循经所发诸症皆可迎刃而愈。黄连、黄柏、大黄均为清热泻火解毒之品。黄连，苦寒，归心、肝、胆、胃、大肠经，有清热燥湿，清心除烦，泻火解毒之功，长于治疗胃肠湿热，热毒疮疡，皮肤湿疮等。所含成分小檗碱，黄连碱，防己碱等，药理提示具有广谱抗菌作用，并能抑制钩端螺旋体、阿米巴原虫、流行性感冒病毒等多种致病性微生物，小檗碱在体内可增强白细胞的吞噬功能，扩张毛细血管，降压，利胆，局部有麻醉、镇静作用，有抗肿瘤及抗心律失常作用。黄柏，苦寒，归肾膀胱经，有清热燥湿，泻火解毒，清虚热之力，主要用于湿疹，热毒疮疡，湿毒溃烂，口疮，烫伤等症，黄柏所含小檗碱、黄柏碱、棕榈碱等多种生物碱，药理研究具有保护血小板功能，促进溃疡皮下渗血的吸收，还有利尿、利湿、解热作用，对葡萄球菌、肺炎双球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌有抑菌作用，同时有杀灭钩端螺旋体及阴道滴虫作用，抑制真菌生长。大黄性味苦寒，归脾胃大肠肝心经，有泻下攻积，清热泻火，解毒化瘀之功，长于肠道积滞，火邪上炎所致目痛，咽痛，牙龈肿痛等症，最适于热毒疮疡及烧伤。现代医学认为大黄能消炎，扩管；活血化瘀的功效明显，还有祛腐生新之功［6］。三味中药煎剂熏洗、湿敷患处，内服外洗，相得益彰，因此功效卓著。

作者临床体会：①坚持口服治疗与局部外用相结合；②注重早日诊断早期治疗以防疾病深入发展；③饮食清淡，清心寡欲；④忌辛辣刺激及热性食物：生葱、生蒜、烧烤、辣椒、油炸食物、肥腻、牛羊肉、狗肉、驴肉、牛奶、海鲜、绿豆、韭菜等；多食用芹菜、马兰头等。⑤加强锻炼，提高身体素质，增强免疫功能。

［1］ 施桂英.关节炎概要［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：5，468.

［2］ 蒋 明，林孝义，朱立平.中华风湿病学［M］.北京：华夏出版社，2004：1194.

［3］ 蒋 明，朱立平，林孝义.风湿病学（下册）［M］.北京：科学出版社，1995：1230.

［4］ 曹元华.日本新修订的白塞综合征诊断与分期及临床严重度标准［J］.国际皮肤性病学杂志，2006，32（1）：57－58.

［5］ 徐 健，吕绍萍.复方甘草酸苷联合薄芝糖肽治疗白塞病28例临床疗效观察［J］.皮肤与性病，2008，4：33.

［6］ 髙学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2002，9：107－181.