辨证论治IgA 肾病93例

赵文玉 陕西省榆林市第二医院（榆林719000）

IgA 肾病（IgAN）从西医免疫病理的角度上讲，是以肾小球系膜区IgA 或IgA 为主的免疫复合物沉积为特征的一种原发性肾小球肾炎。病变类型包括局灶节段性病变、毛细血管内增生性病变、系膜增生性病变、新月体病变及硬化性病变等。本病临床上表现为发作性肉眼血尿、持续性镜下血尿和（或）蛋白尿、高血压肾病综合征和肾功能受损，部分病情进展为终末期肾病［1］。本病在中医学上属“尿血”、“水肿”、“虚劳”、“关格”范畴。我们收集2010年1 月～2012年12 月IgA 肾病患者93例，现就根据不同辨证分型的治疗情况报道如下。

临床资料 本次收集93例IgA 肾病患者，男56例，女37例；年龄18～65岁；病程2个月～5年；其中51例以上呼吸道感染者为发病诱因，42 例诱因不明者；尿检结果示血尿伴蛋白尿33 例，单纯性血尿45例，单纯性蛋白尿6例，伴水肿24例，合并高血压18例，不同程度肾功能不全33例。按照辨证分型气阴两虚证30例，阴虚湿热证30例，湿热瘀阻证33例。

纳入标准 ①年龄18～65岁；②肾脏穿刺活检显示IgA 肾病；③血肌酐＜450μmol／L 或内生肌酐清除率＞15mL／min。

排除标准 强直性脊柱炎、过敏性紫癜性肾炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、酒精性肝硬化及慢性肝炎等继发性IgA 肾病，合并有心脑血管疾病、精神病、血液系统、肿瘤、造血系统等基础疾病者，哺乳期或妊娠患者。

治疗方法 基础治疗 低盐、优质低蛋白饮食0.6g／d，首选血管紧张素转换酶抑制剂降血压，血压控制在＜130／80mmHg，辅以阿魏酸哌嗪抗凝、呋塞米利尿等。当患者24h尿蛋白＞1g时，加用免疫抑制剂强的松0.5mg／（kg·d）。

辨证分型治疗 气阴两虚证：在此基础上，合用六味地黄丸加黄芪、党参、去丹皮、泽泻，具体组方：黄芪、山药各30g，党参、生地黄、茯苓各15g，山茱萸12g，水煎服，1d1剂，分2次服用。倦怠乏力明显者重用党参20g，黄芪40～50g，加白术20g；腰膝酸软、血尿明显者加女贞子15g，旱莲草15g；伴有蛋白尿较甚者，加金樱子30g，芡实12g；腰部刺痛，舌质暗红或有瘀斑、脉沉涩、瘀血明显者，加川牛膝12g，川芎12g，地龙12g，桃仁12g，肾功能不全者加车前草15g，大黄10g。

阴虚湿热证：益肾祛湿方基本组成：熟地20g，知母、牡丹皮各15g，墨旱莲、白芍、女贞子、茯苓、泽泻、蒲公英各10g等，水煎服，1d1 剂，分2 次服用。血尿甚者加白茅根15g、小蓟10g、仙鹤草10g，蛋白尿明显者加山楂10g、益母草20g，水肿甚者加牛膝12g、五加皮12g；咳嗽甚者加杏仁6g、桑白皮10g，外感选加菊花15g、连翘10g、麻黄6g，尿短赤者加车前草10g、薏苡仁20g、倦怠食欲不振者加太子参12g、山药20g等。

湿热瘀阻证：合用中药黄连温胆汤，组方：陈皮9g，半夏10g，竹茹、枳实、茯苓各15g，炙甘草10g，大枣1枚，黄连6g，水煎服，1d1剂，分2次服用。加减清热燥湿理气化痰和胃利胆，2个月为1疗程。所有患者连用两个疗程，每个疗程4周，共8周。

疗效标准 根据2003年卫生部《中药新药临床研究指导原则》［2］作为疗效评定标准。

治疗结果 见表1。

表1 93例不同辨证分型治疗效果（%）

讨 论 目前，中医对IgA 肾病病因病机中，对本虚标实这一病理特征基本达成共识，本虚主要是肺脾肾气阴两虚，标实主要指湿热、瘀血、或兼外感风热、热毒之邪。本研究对93例患者从中西医结合配合辨证分型治疗的角度进行研究。叶任高将本病分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚3个证型，分别采用四君子汤合六味地黄汤、杞菊地黄丸合二至丸、大补元煎加减治疗，总有效率83%～26%［3］。罗月中等分为阴虚、阳虚、阴阳两虚、肝郁气滞、湿热阻滞、血脉瘀阻、热毒内蕴、痰湿内停等证型，在辨证的基础上配合雷公藤多苷片口服，总有效率68.05%［4］。本研究结果显示，93例患者按照辨证分型气阴两虚证30 例，阴虚湿热证30例，湿热瘀阻证33例。其治疗2个疗程后有效率分别为80.0%、73.7%及77.4%，总有效率77.4%。这同叶任高、罗月中研究结果相似［3－4］。

IgA 肾病从中医上讲，早期多以气虚为主，迁延不愈，病损及阳，则为脾肾阳虚；病损及阴，则为肝肾阴虚，终至气阴亏虚，阴阳两虚。最常见中医证型依次是气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚。加减参芪地黄汤基本方由黄芪、党参、生地、山茱萸、山药、茯苓6味药组成，功效为益气养阴、健脾补肾。方中黄芪、党参为君药，健脾益气；生地、山茱萸共为臣药，助君药补肾养阴；茯苓、山药共为佐药，辅佐君药以健脾补气；诸药合作，共奏益气养阴、健脾补肾之功，对IgA 肾病“气阴两虚”中的倦怠乏力、腰膝酸痛、手足心热等证候有显著改善作用。

益肾祛湿方是针对IgA 肾病肝肾阴虚、湿热留恋证，主要组成为知母、熟地、白芍、牡丹皮、女贞子、茯苓、旱莲草、蒲公英、泽泻等，具有养阴祛风、养阴不留湿、清热利湿、标本兼顾之功。方中知母味归肺、胃经，滋阴清热；熟地入肝、肾经，滋补肝肾之阴；牡丹皮入心、肝、肾经，清热凉血，活血散瘀；牡丹皮、白芍清热养阴为君；白芍养血敛阴，柔肝平肝；女贞子、墨旱莲滋养肝肾，滋而不腻，还可凉血止血；茯苓、泽泻淡渗利湿，茯苓为利水渗湿要药，泽泻尚可泄肾火，四药共为臣；蒲公英清热解毒，利湿通淋，佐助君臣清热祛风，利湿止血。纵观全方考虑了湿热之实热，阴虚之虚热，血分之实热，血分之虚热，肝肾之阴亏，扶正祛邪兼顾，滋补而不滞腻，补中寓泄。

另外，湿热瘀阻在IgA 肾病中占有相当大的比例，因此针对阴虚或气虚为本，风邪、湿热、瘀血为标，阴虚常兼湿热，气虚可伴血瘀以清热燥湿、理气化痰、和胃利胆为基本治疗法则，中药黄连温胆汤加减治疗也可收到较好疗效。

［1］ 毛心辉，盛梅笑.IgA 肾病中医治疗进展［J］.中国中医急诊，2011，20（7）：1128－1130.

［2］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，1993：68.

［3］ 叶任高，刘 慧，黄玉玺，等.中西医结合治疗IgA 肾病疗效观察［J］.中国中西医结合杂志，1992，12（1）：17.

［4］ 罗月中，吴金玉，祁爱容，等.中医辨证治疗IgA 肾病的疗效观察［J］.广州中医药大学学报，2006，23（3）：193－197.