聚焦解决模式改善慢性阻塞性肺疾病患者的运动耐力

沈 敏，李琼颖，周 烨，高 燕，毛洁敏

(上海市普陀区人民医院，上海 200060)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多与肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应相关［1］。COPD 患者疾病迁延进展，反复发作，肺功能减退，渐进性体力丧失，影响日常生活能力。聚焦解决模式是由Steve de Shazer 于20世纪70 年代末提出，与传统的问题解决模式相比，该模式是一种充分尊重个体、相信个体的力量及自身资源和潜能的干预模式［2］。本研究旨在研究聚焦解决模式对改善老年COPD 患者运动能力的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 2010 年10 月—2012 年6 月我院收治COPD 患者100 例，其中男69 例，女31 例，年龄60～84岁，中位年龄73 岁。其诊断均符合2007 年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南标准(修订版)［1］。患者均经肺功能检查及影像学检查确诊为COPD 的患者，即肺功能2 级及以上者;FEV1(第1 秒用力呼气容积)/FVC(用力最大肺活量)＜70%;30%≤FEV1pred% ＜80%。研究对象均知情同意。排除标准:①合并心脑肝肾和代谢等器质性病变患者;②符合COPD 急性加重收入重症监护病房指征者;③患者不配合导致护理干预无法实施者。④经护理人员解释后表示拒绝合作，不同意入选者。

1.2 方法

1.2.1 分组 将100 例患者根据入院时间的顺序按随机数字表法分成实验组和对照组各50 例。

1.2.2 干预方法 对照组予以常规治疗，即按医院治疗、护理常规外只接受一般健康指导，如戒烟、预防感冒和呼吸功能锻炼等;实验组在此基础上采用聚焦解决模式加强对有效咳嗽、呼吸功能锻炼等进行指导。两组接受相同的内科药物治疗方案。聚焦解决模式主要分为5 个步骤:①描述问题:入组当天对患者进行6 min 步行测试(6MWT)，让患者从6 min 内的步行距离了解自身的运动能力。对患者已掌握的健康管理能力进行评估，了解患者是否真正掌握有效咳嗽和呼吸功能锻炼的方法。②构建目标:通过评估后，对患者不当的锻炼行为给予更正。与患者一起构建目标，假设呼吸功能锻炼是正确且符合患者自身情况的，那么可以有效改善患者呼吸困难的情况，可以承受更多的日常生活活动。假设有效咳嗽是切实有效的，让肺部积痰排除体外，不仅可以改善肺功能，还可以降低肺部感染的可能性，减轻COPD 的症状。③探查例外:鼓励患者讲述曾经自己通过怎样的努力使呼吸困难减轻。比如通过正确的缩唇呼吸，使呼气时间延长，呼吸肌得到锻炼，改善了呼吸功能。通过对以往成功事件的回忆，使患者坚定呼吸功能锻炼的意义。④实施反馈:在进行一段时日的呼吸功能锻炼后，通过电话跟踪随访询问患者呼吸困难有无改善，包括患者自身感受和6MWT结果。6MWT 本身也是一种锻炼方式，对患者耐力的训练有一定作用。但是需正确指导患者该测试的方法，并且在有他人在场情况下进行训练测试，以免意外情况发生。研究者对患者正性结果进行肯定;对负性结果检查目标是否订得过高、过大，可行性方面是否有问题，及时纠正偏差。⑤评价阶段:实施3 个月后，再次对患者进行6MWT，评估干预效果。患者在院期间由研究者教会其聚焦解决模式的执行步骤;出院后，每2 周电话随访1 次，共8 次。

1.2.3 评价指标 实施前后予以6MWT 和肺功能测定。

1.2.3.1 6MWT 测试方法 根据美国胸科协会2002年颁布的《Guidelines for the Six-Minute Walk Test(6 min 步行试验指南)》［3］(指南)，在平坦的地面划30 m直线，两端各置一座椅，受试者沿直线尽可能快速来回行走，直到6 min 时停止，测量步行距离。每过1 min提醒测试者剩余时间，并且适当鼓励。患者可停下休息，但计时仍旧进行。但若发生胸痛、难以忍受的呼吸困难、下肢痉挛、步履蹒跚、冒虚汗、面色苍白、SPO2下降(低于85%)和患者无法耐受等情况下，测试立刻结束。对于6MWT 的测试结果，更应该注重的是治疗前后步行距离的对比［3］。

1.2.3.2 肺功能测定 两组患者于研究前后分别检查肺功能:FEV1、FVC，计算FEV1/FVC、FEV1 pred%。正常人FEV1 pred%≥80%，应用支气管舒张剂后FEVl/FVC% ＜70% 可认为存在不完全可逆性气流受限［1］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0 软件，采用t 检验。

2 结果

2.1 一般资料 3 个月后，100 例患者中，失访10 例，其中2 例死亡。最终完成研究90 例，其中，实验组47例，对照组43 例。两组患者在入组时年龄、性别、文化程度、患病时间、肺功能结果测定和6MWT 等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 两组患者6MWT 和肺功能测定结果 见表1。

表1 两组患者6MWT 和肺功能测定结果 (±s)

表1 两组患者6MWT 和肺功能测定结果 (±s)

3 讨论

3.1 呼吸功能锻炼的重要性 COPD 患者由于长期气道阻塞，肺和胸廓的顺应性下降，肺膨胀过度，呼吸表浅而短促，无法保证有效的通气量，从而增加氧耗，诱发呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭。日常生活、活动常受疾病所累，导致生活自我照顾能力下降。对COPD 患者进行呼吸功能锻炼所产生的临床效益已是有目共睹，护士在这方面的承担着相当一部分的工作量。但是传统的健康教育模式多以说教灌输为主。教育者过分强调患者是否已经掌握知识点，及对遵医行为的依从性。没有意识到患者可以对自己的健康进行管理而且也有责任去自我管理，忽略了患者的主动性及积极性。本研究采取聚焦解决模式这样一种新型的健教模式对患者有效咳嗽、呼吸功能锻炼等方面进行宣教。在患者正确掌握锻炼方法等的情况下，构建目标使患者看到锻炼益处，用曾经成功的体验来鼓励患者继续朝着目标努力。定期对患者进行评估和反馈，对干预过程中出现的偏离及时进行纠正，最终给予一个总体评价，达到呼吸功能改善的目的。此模式充分与患者自身情况相结合，能体现出个性化护理的长处及优势。

3.2 提高COPD 患者的运功耐力 目前认为，6MWT是一项便于操作、易于耐受、能较好反映患者日常运动状况的运动耐力试验［4］。它操作方法简单、设备要求低、测定过程低风险便于临床护理研究推广。6MWT主要用于各种慢性疾病患者运动能力的综合评估，COPD 为其适应证之一，它还可用于评估各种治疗干预措施的疗效。在《指南》中给出了一些参考数据，如一项研究中，117 例健康男性约为580 m，173 例健康女性约为500 m;另一项研究报道，51 例健康老人的平均6MWT 为630 m［3］。从本研究的结果看到，肺功能2级及以上的COPD 患者在干预前步行结果已低于健康人，即使在聚焦解决模式运用后，实验组仍无法达到健康人群的参考指标，这可能与疾病的进行性发展有关。但是从与对照组的结果比较可以看到，实验组的进步是有统计学意义的，说明该模式有临床应用价值。

3.3 聚焦解决模式的作用 聚焦解决模式有别于传统的问题解决模式，对护理工作又提出了新的要求:护理工作不仅仅是解决问题，还应包括对自身和患者创造力和想像力的培养，调动各种资源来维护健康。聚焦解决模式强调护理应当包含3 个阶段:①深入了解患者的需求以及可以利用的资源，而不仅仅是关注诊断;②构建和发挥患者的资源优势，激发患者的潜能以利于患者的康复和适应;③帮助患者拓展习得的技能和资源，并且学会利用更多的社会支持［5］。在日后的护理干预中，该模式亦可运用其他各类急慢性病的宣教。

4 小结

聚焦解决模式是将患者放在问题的主导地位上，是由患者自主参与，自我管理，自我解决和自我升华的过程。聚焦解决模式能促进COPD 患者自觉进行呼吸功能锻炼，从而改善患者的肺功能，有助于提升COPD患者的生活质量。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［2］McAllister M.Doing practice differently:solution-focused nursing［J］.J Adv Nurs，2003，41(6):528-535.

［3］ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement :guidelines for the six-minute walk test［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166(1):111-117.

［4］张劭夫.六分钟行走试验:运动耐力评价的方法及临床意义［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(5):894-897.

［5］骆宏，叶志弘，王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用［J］.中华护理杂志，2007，42(6):568-570.