TACE联合氩氦冷冻消融治疗原发性肝癌效果观察

侯晓玮，宋 谦，李露嘉，庄兴俊

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）起病隐匿、进展快，患者就诊时往往已进入中晚期，绝大多数已无法行手术治疗。肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）为中晚期肝癌的首选治疗方法，但常因为侧枝循环建立等原因而无法达到预期的治疗效果。目前，包括微创治疗在内的综合治疗手段在原发性肝癌治疗中的应用越来越广泛，大大提高了原发性肝癌的治疗疗效。氩氦冷冻消融术是近年来兴起的治疗晚期恶性肿瘤消融技术之一，有研究发现，该技术除了能灭活局部的恶性肿瘤细胞外，还能激活机体的细胞免疫功能[1]。本研究将TACE与氩氦冷冻消融术有机结合，通过检测患者的T淋巴细胞的免疫功能，比较TACE术联合氩氦冷冻治疗前后T淋巴细胞亚群的变化，为氩氦冷冻消融术在临床恶性肿瘤综合治疗中的有效应用提供理论基础和证据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2008￣01—2010￣12在解放军401医院肿瘤科住院治疗的原发性肝癌患者42例。男34例，女8例；年龄32～72岁，平均52.3岁。全部患者经影像学检查诊断为原发性肝癌，其中部分患者经肝穿刺活检证实。全部患者肝功能Child-Pugh分级在B级以上，肾功能正常，预计生存期>3个月。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将42例患者随机分为TACE联合氩氦冷冻消融组（A组）和单纯TACE治疗组（B组）。A组患者共22例，先行TACE治疗，最少2次，最多4次，一般间隔4周进行1次，治疗间期行氩氦冷冻治疗1～2次；B组患者共20例，单纯行TACE治疗2～4次。同期选择正常健康体检者20人为对照组。3组性别、年龄无统计学差异（P>0.05）。

1.2.2 治疗方法 TACE治疗常规采用股动脉穿刺seldinger技术，将4F-RH导管置于腹腔动脉或肝总动脉，酌情做肠系膜上动脉或膈动脉数字减影血管造影（DSA），以寻找其它供血动脉，明确肿瘤的数目、位置、类型、大小、供血血管及动静脉瘘等情况，然后将导管尽量超选至肝动脉对肿瘤的供血分支，根据血供来源情况，将化疗药物吡柔比星（THP）20～40 mg、5-氟尿嘧啶 （5-FU）1000～1500 mg、 顺铂（DDP）60～80 mg 与超液化碘油 10～20 ml混悬后进行化学性栓塞。

氩氦冷冻消融术选用美国Endocare公司CYROCARE-TM-24型氩氦冷冻加热治疗系统，配有2、3、5、8 mm插入式冷冻头。以色列Elscint公司HeliCAT单螺旋CT诊断仪。患者采用平卧位或侧卧位，依据CT定位所提示的进针方向、进针角度、进针深度，将穿刺针快速刺入肿瘤靶点，退针引入扩张管及鞘，确认进入深度后保留外鞘管，沿鞘内插人2 mm或3 mm冷冻刀至瘤体远端，将外鞘退至肿瘤外组织内，使冷冻刀充分暴露在肿瘤组织内。启动低温手术系统，冷冻-加热2次循环，单次冷冻时间为15～20 min，最低温度达-150℃，单次升温时间为10 min，升温达40℃。术毕常规行CT扫描，术中监测血压、脉搏等生命体征。

1.3 标本采集与检测 A组、B组与对照组分别于治疗前、所有治疗结束后2周采集晨空腹肘静脉血4 ml，所有标本EDTA抗凝，取 2 ml使用美国Coulter FC500型流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+的水平，并计算 CD4+/CD8+的比值。

1.4 结果判定 RECIST标准[2]：①完全缓解（CR）：所有靶病灶全部消失，无新病灶出现，肿瘤标记物水平降至正常，并维持4周；②部分缓解（PR）：所有靶病灶的长径总和减少≥30%，并维持4周；③稳定（SD）：所有靶病灶的长径总和减少＜30%或增大＜20%；④进展（PD）：所有靶病灶的长径总和增大≥20%，或出现一个或多个新病灶。总有效（RR）=CR+PR。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行各数据统计处理。计数资料比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 临床疗效 TACE联合氩氦冷冻消融治疗组（A组）22例，治疗后CR 4例，PR 15例，SD 2例，PD 1例。总有效率为86.4%。单纯TACE治疗组（B组）20例，治疗后CR 0例，PR 10例，SD 6例，PD 4例。总有效率为50%。经卡方检验，两组之间有统计学差异（χ2=6.482，P=0.019）。

TACE联合氩氦冷冻消融治疗组（A组）治疗前血 AFP 为 （740.17±68.82）ng/ml， 治疗后 AFP 为（144.54±45.26） ng/ml；单纯 TACE 治疗组（B 组）治疗前血AFP为 （763.06±72.34）ng/ml， 治疗后AFP为（356.56±64.23）ng/ml。 经 t检验，治疗前 A、B 两组患者的血AFP水平无显著性差异 （P=0.820），TACE联合氩氦冷冻消融治疗后患者AFP水平明显低于单纯TACE治疗患者（P=0.000）。

2.2 治疗前后T细胞亚群的检测结果 原发性肝癌患者治疗前CD3+、CD4+细胞的百分数和CD4+/CD8+T细胞比值均低于正常对照组 （P均＜0.05），CD8+T细胞百分数高于正常对照组（P＜0.05）；TACE联合氩氦冷冻治疗组患者治疗后2周CD3+、CD4+细胞百分数及CD4+/CD8+T细胞比值增加 （P均＜0.05），CD8+细胞百分数下降 （P 均＜0.05）； 单纯TACE 治疗后 2 周患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T 及CD8+T细胞值变化均不显著（P均＞0.05；表1）。

表 1 两组原发性肝癌患者治疗前后T细胞亚群的变化（x±s）

3 讨 论

TACE是目前治疗不能手术原发性肝癌的首选疗法，是目前公认的原发性肝癌的主要治疗手段。研究表明，动脉灌注可提供较静脉给药高2～6倍的药物浓度，同时碘油栓塞能够延长药物在肿瘤区域的滞留时间，治疗有效率可达15%～61%[3]。但是肝癌的血供十分复杂，行动脉栓塞后肿瘤很快建立侧支循环而形成新的血供，且肿瘤组织中只有部分肿瘤细胞对介入化疗药物敏感，那些对化疗药物耐药的肿瘤细胞成为肿瘤再生的隐患。同时，临床上反复行TACE，也会使患者出现较为严重的胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应。因此，寻找包括TACE在内的综合治疗手段对提高肝癌的治疗效果与预防复发具有重要意义。

氩氦冷冻消融术是近年来逐渐应用于临床的一项微创肿瘤消融技术。以氩氦冷冻消融术为主，结合传统治疗方法治疗原发性肝癌是目前的研究热点之一[4，5]。本文结果表明，TACE联合氩氦冷冻消融术治疗原发性肝癌的有效率明显高于单纯TACE治疗，并且TACE联合氩氦冷冻消融术后患者血清AFP水平显著低于单纯行TACE治疗患者。目前认为氩氦刀冷冻治疗直接损毁肿瘤的机制是冷冻后所形成的冰球能产生力学效应，引起细胞脱水，离子浓度和pH的改变，蛋白质的变性，细胞膜和细胞结构发生破裂，肿瘤细胞和正常细胞造成不可逆的凝固坏死，同时微血管内细胞冰晶的形成破坏肿瘤区域的小血管，造成肿瘤组织缺血、缺氧、坏死[6]。氩氦冷冻消融术与TACE联合治疗原发性肝癌，能够做到优势互补，更大程度地发挥抗肿瘤作用，其可能机制如下：①利用碘化油的亲瘤性，TACE术后有助于准确判定肝内病灶的大小、范围和数目，有利于制定更为准确的氩氦冷冻消融计划；②对于较大肿瘤，先行TACE使肿瘤病灶缩小，再行氩氦冷冻消融时可减少冷冻范围，减少对肝组织的冷冻损伤，最大程度地保护肝功能；③在行TACE期间进行氩氦冷冻消融术，可以在侧支循环建立之前损毁残存的肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发风险；④行TACE术后，已栓塞的血管可减少血流对局部温度的影响；⑤冷冻使肿瘤细胞通透性增加，使化疗药物更易进入残存的肿瘤细胞内[7，8]。

恶性肿瘤患者的免疫功能低下，表现为T淋巴细胞各亚群数量和比例失调。在肿瘤细胞免疫过程中，T淋巴细胞核NK细胞在免疫监视、杀伤靶细胞及免疫调节方面具有关键性作用。T淋巴细胞有两个主要亚群：辅助性T细胞CD4+和抑制性T细胞CD8+。多项研究结果指出，恶性肿瘤患者免疫功能紊乱，可能与肿瘤组织释放的一些免疫抑制因子有关，这些免疫抑制因子造成T细胞亚群状态异常和比例失调，CD3+和CD4+下降可使肿瘤细胞发生免疫逃逸，CD8+升高是引起细胞免疫损害的基础，而CD4+/CD8+细胞比值降低与病变程度相关，往往提示患者的细胞免疫功能处于抑制状态，从而有利于肿瘤的生长和转移。本文结果显示，原发性肝癌患者存在CD3+、CD4+细胞的百分数和CD4+/CD8+T细胞比值降低，CD8+T细胞百分数增高。因此，改善患者的免疫功能特别是细胞免疫功能是提高原发性肝癌综合治疗效果的重要环节。可喜的是，笔者在本研究中发现，经TACE联合氩氦冷冻治疗的原发性肝癌患者，在治疗后2周其CD3+、CD4+细胞百分数及CD4+/CD8+T细胞比值明显增加，CD8+细胞百分数明显下降；而单纯行TACE治疗的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T及CD8+T细胞值均无明显变化。因此，本文结果表明，经氩氦冷冻治疗后患者的免疫功能得到不同程度的改善，肿瘤细胞对机体的免疫抑制减弱，机体抗肿瘤能力增强，而单纯TACE术后原发性肝癌患者的细胞免疫功能处于相对稳定状态。

因此，通过本研究，笔者认为将TACE与氩氦冷冻消融术有机结合起来是一个更为有效并可行的治疗方案，通过TACE治疗对患者降低肿瘤负荷后，进一步行氩氦冷冻消融治疗，在进一步完全毁损肿瘤病灶的同时，还可以提高机体的细胞免疫功能，从而延缓肿瘤的复发和转移。但其远期疗效还有待于进一步研究观察。

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