甘精胰岛素与西格列汀联用治疗老年2 型糖尿病临床观察

于 湛，田 力

随着我国人口的老龄化，老年糖尿病的患病率也逐年增高。低血糖对于老年人危害性更大。国际IDF 联盟提出，糖尿病的治疗目标不能局限于控制血糖，还要把提高患者生活质量作为重要指标。因此，老年患者需要顺应性好、疗效确切且安全的药物。近年来出现的二肽基肽酶- 4(DPP-4)抑制剂为老年糖尿病患者提供了一种较为理想的选择。本文联合应用甘精胰岛素和西格列汀治疗老年2 型糖尿病并与生物合成预混30/70 人胰岛素进行比较，探讨前者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合1999 年WHO 2 型糖尿病的诊断标准，且年龄60 ～80 岁的老年患者。所选患者为我院2010 年9 月至2012 年10 月内分泌科门诊或住院患者，共78 例。其中男38 例，女40 例，年龄(70.1 ±8.8)岁，无严重的糖尿病急慢性并发症、肝肾功能不全和心脑血管病。其中甘精胰岛素联合西格列汀组(G 组)40 例，生物合成预混30/70 人胰岛素组(N 组)38 例。磷酸西格列汀(捷诺维，意大利默克);甘精胰岛素(来得时，德国安万特);生物合成预混30/70 人胰岛素(丹麦，诺和诺德)。

1.2 方法 两组均停用原有的口服降糖药。G组:早餐后西格列汀100 mg 口服(1 次/d)，同时皮下注射甘精胰岛素(1 次/d)，甘精胰岛素起始剂量为0.2 U/(kg·d);N 组:餐前30 min 皮下注射预混胰岛素(2 次/d)，起始剂量为0.4 U/(kg·d);两组每周根据空腹和餐后血糖调整胰岛素剂量2 ～3 次。在12 周时检测HbA1c、FBG、2 h PBG、低血糖发生率及BMI。有典型低血糖症状或血糖＜3.9 mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解，定义为低血糖事件。记录治疗过程中的低血糖事件。

1.3 统计方法 用SPSS 10.0 软件分析数据。计量资料采用±s 表示，数据比较采用t 检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗后，两组患者FBG、2hPBG 和HbA1c 在第12 周均明显下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P ＜0.05);G 组空腹血糖及低血糖发生率均低于N 组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05);两组餐后血糖、HbA1c 和BMI 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组各项指标比较(±s)

表1 两组各项指标比较(±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与N 组比较，#P ＜0.05

组别例数治疗情况空腹血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)HbA1c(%)BMI(kg/m2)低血糖率(%)G 组40治疗前13.1 ±3.216.4 ±3.88.8 ±1.524.6 ±1.95.4#治疗后6.5 ±1.9*12.1 ±2.2* #7.8 ±1.7*23.9 ±2.1 N 组38治疗前13.6 ±2.117.1 ±3.98.7 ±1.624.1 ±1.817.2治疗后8.6 ±2.2*11.8 ±2.4*8.1 ±1.9*25.6 ±2.2

2.2 两组安全性及顺应性比较 G 组、N 组的低血糖发生率分别为5.4%、17.2%，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。低血糖程度均为轻度，减少胰岛素量即可。G 组有8 例出现饱胀感和食欲下降，但未终断治疗。78 例患者全部完成12 周的治疗，治疗期间没有忘记服药和注射胰岛素的患者。

3 讨论

胰岛素强化治疗在改善预后、降低并发症风险方面的益处已成为共识。但大量胰岛素应用可引起患者体重增加及增加低血糖症的风险，尤其是后者对老年人的危害更大。这是因为老年糖尿病病程往往较长，胰岛功能差，加之由于生理机能减退、肾功能低下，药物排泄速度慢，容易在体内蓄积而发生低血糖，也可能伴有垂体、肾上腺皮质功能的减退，胰高血糖素的减少也增加了低血糖的发生率。

甘精胰岛素是利用基因重组技术生产的一种新型人胰岛素类似物。皮下注射后在皮下的中性环境下形成微颗粒，再缓慢吸收，能够维持24 h 的血糖，具有吸收平稳、无峰值的特性，可模拟正常人基础胰岛素的分泌吸收。预混胰岛素中的中效成分皮下吸收有峰值，作用不能持续24 h，需要日注射2 次，与甘精胰岛素相比更容易发生低血糖事件［1］。空腹血糖(FBG)是每天的基础血糖，控制好FBG 有利于降低HbA1c。甘精胰岛素降低FBG 有明显的优势，在要求达到同样血糖控制的前提下，胰岛素用量更低，安全性优于预混胰岛素，且每天只须注射一次，提高了患者的依从性。

近年临床研究发现，肠源性激素也参与糖代谢调节，包括胰高血糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽(GIP)。西格列汀是一类可以增强胃肠激素、有效降低2 型糖尿病患者血糖水平作用的新药。2006 年10 月，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了首个DPP-4 抑制剂西格列汀用于临床。3 年后西格列汀被中国食品药品监督管理局(SFDA)正式批准允许进入中国市场。实验和临床均表明西格列汀的疗效确切。研究显示，在亚洲患者中，西格列汀对HbA1c 的降幅为1%［2］，对空腹血糖和餐后血糖的降幅分别达1.0～1.9 mmol/L 和3.0 ～3.5 mmol/L［3］。另外，西格列汀还可以通过促进β 细胞增殖和抑制β 细胞凋亡，保护胰岛功能［4］。控制体重是西格列汀的一个比较重要的作用，可以延迟胃排空，作用神经介质，会产生一定的饱腹感，从而达到控制体重的效果。轻度肾功能不全患者使用西格列汀不需要调整剂量，中度肝功能不全不影响西格列汀的药物代谢动力学。西格列汀的葡萄糖依赖性作用机制与磺酰脲类药物的作用机制不同，其有血糖依赖性，一般不会出现低血糖。西格列汀不良反应轻微，大多数是胃肠反应，随着时间延长，恶心等症状会消失。根据西格列汀的药理及临床特点，国内进行了单药应用于老年糖尿病治疗研究，治疗效果良好，其安全性也得到了肯定［5］。

综上所述，基于甘精胰岛素和西格列汀的药理特点，本研究联合使用二者，疗效良好且安全性较高。该方案具有使用方便、治疗依从性好、患者的治疗满意度较高等优点，对那些认知力较差、活动不方便、视力差或合并多种慢性病的高龄2 型糖尿病患者尤为适用。

［1］ 姜文清，杨莉萍，马捷，等.长效基础胰岛素类似药物甘精胰岛素［J］.中国新药杂志，2005，14(6):778-781.

［2］ Nonaka K，Kakikawa T，Sato A，et al. Efficacy and safety of sitagliptin monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，79(2):291-298.

［3］ Hermansen K，Kipnes M，Luo E，et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，sitagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepifide alone or on glimepiride and metformin［J］. Diabetes Obes Metab，2007，9(5):733-745.

［4］ 贾伟平.GLP-1 及其类似物与β 细胞保护［N］. 中国医学论坛报(循环专刊)，2010.

［5］ 王结胜，葛星，王钦贤.西格列汀治疗老年2 型糖尿病患者的临床观察［J］.中国药物与临床，2012，3(12):375-376.