等离子射频辅助明胶海绵在鼻内镜下鼻泪管造口术中的临床研究

陈 春 卓木改 许卫平 龚建华

（广东省深圳市龙岗区横岗人民医院，广东 深圳 518105）

等离子射频辅助明胶海绵在鼻内镜下鼻泪管造口术中的临床研究

陈 春 卓木改 许卫平 龚建华

（广东省深圳市龙岗区横岗人民医院，广东 深圳 518105）

目的探讨等离子射频辅助明胶海绵在鼻内镜下鼻泪管造口术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法对66例（77眼）慢性泪囊炎患者经鼻泪管术式与鼻泪囊术式的临床资料进行回顾性分析。结果鼻泪管术式所有病例术后溢脓、溢泪症状全部消失或减轻，随访6～12个月，有效率达100%。结论通过鼻泪管术式解决鼻泪管吻合术后的不足，是必对今后慢性泪囊炎的治疗提供了新的手术方式，它损伤小、出血少、无并发症、既解除泪道阻塞，又保留其导泪功能，临床值得推广。

等离子射频；吸收性明胶海绵；鼻内镜术；鼻泪管造口术；导泪功能

随着鼻内镜的广泛应用和发展，具有微创功能性鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，已成为当今解决泪道阻塞的新术式[1]。我院近年来来对慢性泪囊炎病患者的治疗大多采用等离子射频辅助明胶海绵在鼻内镜下鼻泪管造口术，临床效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

慢性泪囊炎患者66例(73眼)，男16例，女50例；年龄20～65岁，平均35岁，病史2～10年。患者均有不同程度溢泪，溢脓伴有结膜炎，部分病例有泪眦红肿，压迫泪囊区有脓性分泌物自泪小点溢出，冲洗泪道全部从上泪小点返流。按治疗方法随机分为两组：治疗组（鼻泪管造口术）：36例(40眼)，男6例，女30例；年龄20～65岁，平均35岁，病史2～10年，其中中鼻甲肥大3例，下鼻甲肥大2例，鼻中隔偏曲3例，鼻息肉1例。对照组（泪囊鼻腔造口术）：30例（33眼）其中，鼻中隔偏曲3例，中鼻甲肥大4例，慢性鼻窦炎1例。所有患者术前均行泪囊碘油造影CT检查排除小泪囊及泪囊、鼻泪管的变异，并观察鼻泪管阻塞的位置[2]。

1.2 手术方法

采用德国“M.G.B”公司的鼻内镜成像系统及显示器、狼牌的鼻内镜器械。患者均在表面麻醉加局部浸润麻醉下进行手术。患者取仰卧位，头抬高20°～30°，泪小点处放置浸有1%丁卡因小棉片，鼻腔以1%丁卡因加肾上腺素稀释棉片行鼻黏膜表面麻醉，2%利多卡因10mL加1∶1000肾上腺素2滴行钩突前黏膜局部浸润麻醉及眶下神经麻醉。对合并有鼻腔病变者先行鼻内有关手术。具体手术操作步骤：①用射频刀（美国低温等离子刀及低温等离子射频消融系统）处理黏膜，做一约为“12mm×10mm”大的蒂在钩突的黏膜瓣，黏膜瓣可在鼻泪管再通时，经过修剪，覆盖裸露的骨面。暴露鼻泪骨，显露二者连接骨缝。②用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突下部，直视微创下仅咬切掉泪囊窝骨壁的下1/5(约3mm)和鼻泪管骨质的1/3(约3mm)；祛除骨质约为：6mm（根据鼻泪管阻塞情况可向下扩大），确保泪囊周边骨质的不破坏（泪骨）。泪囊下极或鼻泪管上极切开，钝头探查鼻泪管阻塞部位及阻塞的层厚（也可从下鼻道鼻泪管反探）。③用小圆形钝头探针探查鼻泪管上下、前后是否充分暴露，射频处理鼻泪管前壁 ，用镰状刀做T形切开，沿造口扩张鼻泪管，处理前后瓣。④用8万单位庆大霉素、地塞米松5mg+生理盐水50mL反复冲洗泪道，清洁泪囊、鼻泪管内异常分泌物及清理肉芽组织后，将明胶海绵放置造孔瓣内及周围黏膜上。

1.3 术后综合治疗

一般术后5d冲洗泪道，适当清理鼻腔血痂分泌物。以后根据病情发展酌情复查。具体内容：①术后常规应用抗生素1周，术眼滴妥布霉素地塞米松眼药水2～4周，鼻腔局部应用糖皮质激素4周(曲安萘德鼻喷雾剂2喷，每天1次)，部分病例加服抗过敏药物，适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成；②泪道冲洗：术后第5d用生理盐水10 mL加庆大霉素2万单位冲洗泪道1次，第1个月内每周冲洗1～2次，2个月后每月1～2次；③鼻内镜下处理与泪道冲洗同步，主要是清理术区的血痂及鼻腔分泌物。强调术后2周内，在清理造孔的血痂及分泌物时应尽可能操作轻揉，避免造孔及术区的黏膜形成新的损伤，影响造孔的上皮化，导致膜闭瘢痕闭锁。

1.4 疗效判定

术后疗效判断标准[3]：①鼻内镜下检查鼻腔外侧壁鼻泪管造口形成≥1mm，上皮化，荧光素滴眼后3～5min有绿色液体自造口流出，溢泪、流脓等症状完全消失，冲洗泪道通畅，为治愈；②鼻腔外侧壁造口形成≥1mm，已上皮化，荧光素滴眼5min后无液体流出，但压迫泪囊有绿色液体流出，溢泪减轻，泪道冲洗欠通畅，为好转；③泪道冲洗不通畅为无效，鼻内镜检查吻合口黏膜肉芽组织增生、堵塞[4]。

1.5 统计方法

采用组间χ2检验。

2 结 果

术后随访6～12个月。治疗组36例(40眼)，治愈39眼(97.5%)，好转1眼，全部患者均无手术并发症。两组疗效分布见表1（防止手术的差异，以下手术均由同一术者操作）。

表1 两组临床疗效比较（眼）

3 讨 论

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，主要由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖，多见于沙眼波及泪道，形成瘢痕[5]。临床常表现为泪溢，流脓、结膜炎等症状，是白内障、青光眼等内眼手术及眼外伤手术的隐患，如不及时解决会引起眼内感染，导致手术失败。

传统泪囊鼻腔吻合术是眼科医师治疗慢性泪囊炎的经典手术，但该手术视野小，手术出血多，且面部遗留永久性的切口瘢痕。一旦造口发生闭塞，泪道冲洗不畅，则处理上较为棘手。但是，眼科手术对眼轮匝肌的的损伤及内眦韧带的断离以及对泪囊的开放均会使泪囊的虹吸功能下降或消失，破坏泪道导泪系统应有的平衡，直接影响导泪功能。随着鼻眼相关外科的发展，鼻内镜技术的娴熟，鼻内镜下鼻内径路泪囊鼻腔造孔术已成为治疗慢性泪囊炎的新途径[6]。鼻腔泪囊吻合术，泪道解剖阻塞患者手术成功率可达95%，而泪道功能阻塞患者手术成功率是81%。鼻科鼻内镜下手术，术中均切开泪囊并制作泪囊吻合瓣，使泪囊开放，从而破坏了泪囊的结构，应有的由泪囊的舒缩而产生的虹吸功能消失，泪液的排泻仅靠泪液的重力及泪小管的虹吸功能，使正常的导泪功能下降。鼻内镜下，虽解剖阻塞因素已解除，但仍有95%的患者存在着泪滞留或溢泪现象[7]。

至今国内、外的同仁们仍没有做鼻泪管手术方面的研究报道。泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能密切关系，而要保证导泪功能的作用发挥，必须有泪道和泪囊壁的完整性。泪囊鼻腔造口术后，尽管解剖学上泪道得到完全开放，但泪骨和泪囊壁的不完整，使其虹吸功能受到了影响；泪液的排出则主要是鼻泪管的虹吸和重力的引流，这是导致患者疗效不佳的原因之一。我们自2009年以来，为了解决这个问题，对于慢性泪囊炎的鼻泪管阻塞或者鼻泪管阻塞因素所造成的泪囊炎患者，我们设计针对鼻泪管阻塞部位的靶向治疗，目的是治疗泪囊的炎症和解除通道的阻塞；达到更高地成功率又确保泪囊的虹吸功能，从而解决上述不能解决的溢泪问题。

手术中采用低温等离子射频辅助明胶海绵的放置，术中术后处理快捷方便而且疗效理想。低温等离子射频消融系统的工作原理是利用等离子刀头与组织之间形成等离子层，在低温（40～70℃）下使组织细胞分解、凝固、坏死吸收，达到消融的目的[8]。术中出血少，视野清晰，而降低手术难度，操作精确度高，缩短了手术时间，无并发症发生。术后给予明胶海绵放置于造孔内，结果患者泪溢症状消失，泪道冲洗通畅，且无任何不良反应。在术中常规联合吸收性明胶海绵放置，它既有止血又有支撑作用，防粘连，抑制纤维化及减轻吻合口收缩起到重要作用。无需再次取除，避免了过去经典手术中放置油纱条或硅胶管引起鼻腔不适、术后疼痛，影响呼吸、拆除时再次损伤术区、流血等副作用。且明胶海绵安全、无毒性、取材方便，价格低廉。通常在7～21d后被吸收[9]。目前我院采用等离子射频辅助明胶海绵在鼻内镜下鼻泪管造口术中，其手术方式的改良，不仅提高了手术成功率，同时保留了泪囊的虹吸功能。临床值得推广。

[1] 周兵,唐忻,韩德民.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2007(增刊):19-22.

[2] 鞠建宝,刘玉欣.与鼻内镜鼻泪管手术相关的鼻泪管断层与影像解剖学研究[J].青岛大学医学院报,2005,4(1):14-19.

[3] 周兵,唐忻.鼻内镜下泪囊鼻腔造口术(附35例疗效分析)[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志,1994,1(2):80.

[4] 顾朝晖,赵玮,田淑英,等.鼻腔泪囊吻合术失败再手术的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2006,24(1) : 21.

[5] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999: 285.

[6] 许庚,李源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术[J].国外医学(耳鼻咽喉科学分册),1995,19(2):80-82.

[7] 马雪莲,陶海.功能性溢泪的研究现状[J].国际眼科杂志,2009,9 (9):2142-2145.

[8] Elwany S,Gaimance R,Fattach HA.Radiofrequence bipolar submucosal diathermy of the inferior turinates[J].Am J Rhinol,1999,13 (2):145-149.

[9] 鞠名达,陈景藻,孙传兴.现代临床医学辞典[M].北京:人民军医出版社,1993:722.

R777.2

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1671-8194（2013）17-0264-02