30例老年急性化脓性胆囊炎的手术时机和术式选择体会

陈建宇 钟 扬

(川北医学院附属医院普外二科，四川 南充 637000)

30例老年急性化脓性胆囊炎的手术时机和术式选择体会

陈建宇 钟 扬

(川北医学院附属医院普外二科，四川 南充 637000)

目的研究对老年性急性化脓性胆囊炎的手术最佳时机与最优术式。方法回顾性研究在我院手术的急性化脓性胆囊炎老年患者30例的临床资料。结果大部切除组的手术时间较胆囊切除组的长，差异具有统计学意义，P＜0.05。而术中失血较胆囊切除组多，差异不具有统计学意义，P＞0.05。72h内行手术组的手术时间＜72h外行手术组，差异具有统计学意义，P＜0.05；72h内行手术组坏疽性胆囊炎发生率较72h外行手术组低，但差异不具有统计学意义，P＞0.05。从经济角度上看，胆囊切除组的住院天数较大部切除组短，费用也较低，差异具有统计学意义，P＜0.05。结论老年急性胆囊炎患者病情变化较快，具有较高危险，较高难度的治疗特点，较短时间内确定合适的手术时机与合理的手术方式对改善预后有着重要的临床意义。

急性化脓性胆囊炎；手术时机；术式选择

急性化脓性胆囊炎（ASC）是普外科常见的疾病，在年轻人或是全身状态良好的患者中，腹腔镜胆囊切除术（LC）是常用的治疗手段，然而数据显示[1,2]，在老年人中，尤其是全身状况不佳的老年患者，采用LC会导致更高的并发症率和病死率。因此，临床上更倾向于经皮胆囊造口术（PC）。故针对老年人的特点，采用良好的手术方式与研究合理的手术时机，对减少ASC的并发症率与病死率，以及改善患者的预后，显得尤为重要。这里采用病例对照研究的方法，回顾了2010年至2012年我院手术的30例老年ASC患者，研究其手术最佳时机与最优术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来自我院2010年至2012年手术治疗ASC的30例患者，其中男患者12例，女患者18例，年龄范围为65～90岁，平均年龄（72.2± 4.8）岁。临床症状与体征包括不同程度的上腹部疼痛，21例伴发高热（T＞38.5℃），12例伴有中重度黄疸；外周血象白细胞偏高有23例；影像学采用腹部超声、腹部CT平扫等发现21例患有胆石症，胆囊壁回声增强且固定，胆囊肿大。另有其他内科合并症，包括高血压、糖尿病、冠心病等。

1.2 手术方式与手术时机

术式选择有，腹腔镜下胆囊切除19例（分离方式分为钝性分离、逆行切除），腹腔镜下胆囊大部切除11例（无1例中转开腹）。手术时机在72h以内14例，手术时机在72h以后，不足1周6例，超过1周10例，根据临床上通用的分组方法[3]，将手术时机在72h以内分为一组，将72h以后分为一组，即72h内行手术组与72h外行手术组。

1.3 统计学方法

使用SPSS14.0对结果进行统计，结果统一以(χ—±s)表示，计量资料进行t检验，计数资料使用χ2检验。检验标准取0.05，P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同手术方法对治疗效果的影响

大部切除组的手术时间较胆囊切除组的长，差异具有统计学意义，P＜0.05。而术中失血较胆囊切除组多，差异不具有统计学意义，P＞0.05。从经济上看，大部切除组住院天数较胆囊切除组长，费用也较胆囊切除组高，差异具有统计学意义，P＜0.05。详见表1。

2.2 不同手术时机对治疗效果的影响

72h内行手术组的手术时间＜72h外行手术组，差异具有统计学意义，P＜0.05；72h内行手术组的坏疽性胆囊炎3例，发生率为21.4%，72h外行手术组的坏疽性胆囊炎4例，发生率为25.0%，72h内行手术组坏疽性胆囊炎发生率较72h外行手术组低，但差异不具有统计学意义，P＞0.05。从经济角度上看，72h内行手术组住院天数＜72h外行手术组，差异具有统计学意义，P＜0.05。2例患者因并发多器官功能不全死亡，均在72h外手术组。详见表2。

表2 不同手术时机对治疗效果的影响(χ—±s)

3 讨 论

3.1 老年急性胆囊炎特点

由于老年人体的各项机能处于下坡阶段，免疫力下降，炎性反应阈值升高，以及其他感觉能力、反应力均迟钝。故在疾病早期，不典型的临床表现会导致误诊误治。到了确诊ASC时，该病情已经过重，患者全身状况也较差，会引起较多并发症，例如穿孔或者坏疽性胆囊炎。同时，老年人容易合并较多慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，均不利于手术的正常进行。因此，早期明确诊断和选择合适的手术时机与合理的手术方式尤为重要。

3.2 术式选择

针对于老年急性胆囊炎患者，钝性分离法切除胆囊（逆行切除胆囊）具有手术时间短，手术损伤小，恢复时间快等优点[4]。主要指导思想就是术者从胆囊底部开始解剖，将胆囊从原位上剥离下来，然后利用胆囊本身作牵引去分离胆囊动脉、胆囊管和胆总管，达到切除胆囊的目的，避免首先去解剖Calot三角（顺行切除胆囊），由于周围急性炎症黏连造成损伤。并且因为水肿的原因，使得胆囊床与胆囊之间存在一定空间，这也是钝性分离的有利之处。但是对于全身状态差，不能经受手术过程的患者，可以考虑姑息性治疗，包括大部切除术、经皮胆囊造口术、经皮胆囊穿刺术引流等[5]。

表1 不同手术方法对治疗效果的影响(χ—±s)

在本例研究中，胆囊切除组手术所需时间更少，P＜0.05。而术中失血大部切除组较胆囊切除组多，差异不具有统计学意义，P＞0.05，提示钝性分离效果好，并发症发生率较低。且从经济角度上看，钝性分离可以减轻患者部分医疗负担。

3.3 手术时机选择

尽管老年ASC患者合并较多慢性病，手术具有一定的危险，但为改善疾病的预后，提高患者生活质量，选择好合适的手术时机，及时完成手术仍能使患者获益[6]。选择手术时机传统认为在72h以内手术，因为此时胆囊、胆总管为水肿初期，解剖层次较清楚，术野较干净，未见广泛明显的黏连，术者较容易实施手术。不会因此造成术中损伤，并发大出血。由于老年上述的特点，就医时往往已经超过72h。如果按过去的观点，则应放弃手术，选用保守治疗。而保守治疗的效果难以获得肯定，使得急性病慢性化或者更严重的全身炎性反应综合征（SIRS）。故只要排除明显的手术禁忌证，仍应在患者的最好状态下积极手术。

本次研究发现，在72h以内手术需要的时间较另一组少，差异具有统计学意义，P＜0.05；72h内行手术组坏疽性胆囊炎发生率较72h外行手术组低，但差异不具有统计学意义，P＞0.05，提示即使超过72h进行手术，并不会增加并发症发生率，而手术时间较长仅与手术难度与患者状态相关。

综上所述，对老年ASC患者，争取早诊断，早治疗。在最佳的手术时机，改变72h的手术窗口观念，首选腹腔镜下胆囊切除术（钝性分离法），以期获得良好的临床疗效。

[1] 罗泽斌.老年急性胆囊炎临床治疗方式分析[J].中国实用医药, 2010,5(7):39-40.

[2] 陈昌远.老年急性胆囊炎58例手术时机和方式选择[J].中国临床研究,2011,24(8):716.

[3] 吴大昌.老年急性胆囊炎外科手术时机和方式选择[J].福建医药杂志,2010,32(5):44-45.

[4] 刘贵军.老年急性化脓性胆囊炎手术24例临床分析[J].中国健康月刊,2011,30(6):123.

[5] 范岭.老年急性化脓性胆囊炎86例治疗体会[J].航空航天医药, 2010,21(8):1393.

[6] 张碧涛.老年人急性胆囊炎手术时机与方式的选择[J].广西医学,2011,33(1):60-62.

R657.4+1

B

1671-8194（2013）17-0204-02