CT区域定位射频消融联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症

裴世深 李士学

（衡水市第四人民医院，河北 衡水 053000）

CT区域定位射频消融联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症

裴世深 李士学

（衡水市第四人民医院，河北 衡水 053000）

目的探讨CT区域定位穿刺射频消融联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法根据McCullock标准作出腰椎间盘突出症诊断，根据临床症状、体征，结合神经根走行，通过区域定位确定受损神经根被压迫部位，入组患者87例，男54例女33例，根据患者志愿，分为微创治疗组和保守治疗组，微创组患者均在CT引导下，行射频消融联合臭氧注射治疗治疗，保守治疗组采取休息、非甾体抗炎药治疗。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)及腰椎JOA标准评估治疗效果，观察术前、术后1周、3个月、12个月VAS评分及术后12个月优良率。结果术前微创组VAS评分为（7.1±1.6），术后12个月平均为（1.7±0.9），术前与术后1周和3个月VAS评分有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月与12个月差异无统计学意义(P＞0.05)；术后12个月微创组优良率91.8%，保守治疗组为42.1%。结论按“区域定位法”CT引导下经皮穿刺射频消融联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，能够准确把握手术适应证、定位精准、治疗优势互补，使治疗效果最大化，为微创治疗腰椎间盘突出症提供新的方法。

CT；区域定位；射频消融；臭氧注射；腰椎间盘突出

随着医学科学技术的发展以及腰椎间盘突出患者不断提高的要求，最小创伤，在最短时间内解除病痛，达到康复，已是共识，微创外科成为脊柱外科的发展方向，精准诊治是脊柱微创技术的核心，自2010年6月，我科采用CT区域定位，经皮穿刺射频消融联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者49例，取得一定效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

根据McCullock标准：①腿痛＞腰痛；②神经支配区运动、感觉减退；③直腿抬高试验＜正常50%，加强试验（+）；④膝反射、跟腱反射异常。同时经过CT或MRI检查明确诊断为腰椎间盘突出症。

1.1.2 定位标准

根据：①患者的症状和体征[1]；②胡有谷[2]“区域定位法”；③神经根走行[1]；确定受损神经根及椎间盘突出压迫神经根的区域。定位图见图1。

1.1.3 排除病例标准

①合并腰椎管狭窄、骨性椎间孔或侧隐窝狭窄、椎间隙明显狭窄或椎体滑脱；②突出物完全钙化或骨化；③合并椎管或脊柱其他病变，如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等；④矢状面位于Ⅱ层1、2区、Ⅲ层；⑤水平面位于1区；⑥额状面位于c、d域。⑦孕妇；⑧严重心、肺、肝、肾、脑器质性疾病，甲状腺功能亢进，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，凝血功能障碍及过敏体质，不能耐受手术者；⑨有精神疾患者。

1.2 一般资料

从门诊316例患者，遴选出符合上述标准患者87例，男54例，女33例，年龄15.5～46岁，平均年龄36.7岁，病史2个月～6年。临床症状为腰痛伴随单侧下肢麻木或疼痛、单纯下肢麻木和（或）疼痛，所有患者均作CT、MRI检查。87例患者根据患者志愿分为A组微创组49例和B组38例保守治疗组，两组VAS评分A组（7.1±1.6）；B组（6.9± 1.7）。确定压迫间隙和区域：A组Ⅰ层1，2区a，b域24例（L3/47例、L4/513例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2区a域11例（L3/44例、L4/55例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅱ层3、4区8例（L3/42例、L4/53例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅲ层3、4区6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）。B组Ⅰ层1，2区a， b域19例（L3/45例、L4/59例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2区a域9例（L3/42例、L4/55例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅱ层3、4区6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅲ层3、4区4例（L4/53例、L5/S11例）。

2 治疗方法

2.1 A组治疗方法

2.1.1 仪器

CT、医用臭氧发生器、医用纯氧、北京北琪公司射频仪R-2000B及配套的穿刺针和相应的电极。

2.1.2 术前仔细询问病史，详细进行体格检查，了解患者重要脏器功能和全身情况，完善各项检查。术前4～6h禁饮食，术前2h开放静脉，预防性应用抗生素。

2.1.3 操作方法

患者取俯卧位，腹部垫枕，使下腰部轻度后凸，椎间隙增宽，CT扫描确定目标椎间盘，根据激光线和体表固定标志（曲别针）做好体表标记。术区常规消毒、铺无菌巾，穿刺点皮肤及皮下组织用0.5%利多卡因5mL局部浸润麻醉。根据靶处理区域和椎间孔前后缘空间，在CT处理后台进行角度测量，确定进针点，自安全三角区进针，进针固定后，再次扫描，确定进针角度准确可到达靶点。沿绝缘穿刺针插入射频电极，测试阻抗(问盘组织阻抗为90-170Ω)，分别以(50Hz 2mA)电流进行刺激，可复制疼痛或产生神经分布区异感，同时低频(2Hz 0.5mA)电刺激又不产生明显的运动神经反应(肌肉收缩)。则表明针尖及电极处于合适位置。常规神经电生理测试无神经根异常刺激表现后，分别以60、70、80℃各120s进行射频消融。其问患者述有相应神经分布区内的温热或轻微痛感、能良好耐受为正常反应.如果患者的下肢烧灼感无法忍受，则进针少许(0.5mm)再行射频，射频完毕，拔出射频电极，利用穿刺针通道注入臭氧，臭氧浓度采用45μg/mL，每个椎间盘内注入臭氧气体15～20mL此后再退针至神经根旁，臭氧浓度采用30μg/mL，神经根周围注入臭氧气体10～25mL，治疗结束后拔出绝缘穿刺针、穿刺点皮肤敷料包扎。

2.1.4 术后处理

患者绝对卧床24h，卧硬板床5～7d，双膝下垫一枕头使腰部充分休息，尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用弹性宽腰带固定腰部。术后24h预防感染，术后3d给予20%甘露醇脱水、抗感染、营养神经治疗。2～4周后可进行轻微腰部伸展运动，1～6个月可恢复轻体力劳动，3个月内禁止负重及参加剧烈体育活动。

图1 定位图（A：区域定位，矢状位层面；B：区域定位，水平位分区；C：区域定位，额状位分域）

2.2 B组治疗方法

明确诊断后，根据患者意愿，选择规则的保守治疗38例，治疗采取双盲方法，有理疗科医师完成，采用治疗方法的一种或两种、甚至是多种治疗方法的联合。具体方法包括：绝对卧床，牵引、体疗（推拿或按摩）、物理治疗、运动治疗、药物治疗（西药或中药，口服或外用），封闭治疗、支具治疗等。

2.3 评价标准

2.3.1 疼痛评估方法

于术前、术后1周、3个月、12个月采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分，并做记录。

疗效评价标准：采用下腰痛JOA[3]评分表进行评分，本疗效评分表总分为29分，改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]× 100%，改善率≥75%为优，50%～70%为良，30%～50%为可，＜30%为差。

2.3.2 统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件包进行统计检验，VAS评分采用配对t检验，结果用(χ—±s)表示，疗效优良率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

3 结 果

所有患者随访12～18个月，保守治疗组5例、微创组1例转为手术治疗，将其归为疗效差，微创组无感染等并发症，手术前、后1周VAS评分有明显差异(P＜0.05)，术后l周～12个月的VAS评分无明显差异；术后12个月时微创组优良率与保守治疗组有明显差异(P＜0.05)。见表1、2。

表1 术前术后VAS评分变化情况

表2 术后两组疗效优良率对比情况

4 讨 论

脊柱微创介入技术作为腰椎间盘突出症的一种新型疗法，因损伤小、见效快、疗效好、对脊柱的稳定结构无破坏而成为越来越多的医师和患者的首选方法。

本研究术前对受损神经根、责任腰椎间盘突、和突出的区域准确定位，能够明确椎间盘突出三维空间关系，排除Ⅱ、Ⅲ层、c、d域脱出的椎间盘，避免手术适应证扩大，保证微创手术效果。本研究在术中以突出椎间盘的层面、靶处理区域和椎间孔前后缘空间作为指导绝缘穿刺针置入的根据，在CT处理后台进行角度测量，确定进针点、进针角度和进针深度，使可操作空间与腰椎间盘突出症区域定位空间相吻合，对于Ⅰ层1，2区a，b域、Ⅰ～Ⅱ1，2区a域、Ⅰ～Ⅱ层3、4区、Ⅰ～Ⅲ层3、4区突出椎间盘均能达到。避免靶点遗漏，尤其对于3、4区椎间盘突出，往往因进针过深，导致靶点的遗漏，因此区域定位对能够正确指导置针达靶点具有重要意义。

本研究充分利用射频消融技术和臭氧注射术[4-6]的特点，使优势叠加、发挥优势互补、明显提高疗效作用。通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，便于臭氧在其中充分弥散并与髓核组织充分接触，所以椎间盘有效回缩更彻底。射频热凝导致突出椎间盘凝固、收缩，与受压神经根位置分离，利于臭氧在该处的存留。二者联合应用可从不同的治疗角度减小髓核体积，降低椎间盘内压力，从而消除或减轻临床症状。

本组49例应用该手术治疗的患者是从约316例患下腰痛，腿痛或腰腿痛的门诊病例中，参照诊断标准、定位标准，经严格筛选后，并征得患者同意方进行手术治疗，从术后随访1年来看，VAS评分，A组术前与术后1周和3个月VAS评分有统计学意义(P＜0.05)，12个月随访时微创治疗组优良率达91.8%，优于保守治疗组42.1%。

但本研究也存在缺陷，没有和传统的X线引导射频消融联合臭氧治疗组作比较，同时样本量偏小、又存在不同间隙治疗效果的不同，随访时间短等情况，有待进一步研究。

综上所述，通过影像学区域定位分析，能对腰椎间盘突出作出更精确的定位、并指导术中准确达靶点，射频消融联合臭氧注射能够使治疗优势互补、疗效最大化，是微创治疗椎间盘突出新的方法。

[1] 邱贵兴(译).奈特骨科疾病彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社, 2010:233-240.

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R681.5

B

1671-8194（2013）17-0144-02