鼻咽癌颈部Ib区淋巴结转移危险因素的验证

易 炜李 娴蒋昌斌刘志刚

（1 广州医学院第一附属医院，广东 广州 510000；2 中山大学附属肿瘤医院，广东 广州 510120）

鼻咽癌颈部Ib区淋巴结转移危险因素的验证

易 炜1李 娴2蒋昌斌1刘志刚2

（1 广州医学院第一附属医院，广东 广州 510000；2 中山大学附属肿瘤医院，广东 广州 510120）

目的本研究探讨了鼻咽癌颈部Ⅰb区淋巴结转移的危险因素，对目前公开发表的被认为可能与其相关的临床因素进行了验证。方法抽取2001年至2010年间确诊为鼻咽癌的病例567例，根据治疗前CT检查结果判断Ⅰb区淋巴结转移。Ⅰb区淋巴结转移与各临床因素的相关性采用卡方分析，多因素分析采用Logistic回归法。结果在567例中，Ⅰb区淋巴结转移21例，与其发生有显著相关性的临床因素有：咽后淋巴结转移、鼻腔侵犯、口咽侵犯、Ⅱ区淋巴结最大径、颈区累及。其中咽后淋巴结转移、鼻腔侵犯、颈区累及在多因素分析中未被筛除。结论鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移的独立危险因素有：咽后淋巴结转移、鼻腔侵犯、颈区累及。

鼻咽癌；Ⅰb区淋巴结转移；危险因素

鼻咽癌是我国南方特别是广东地区高发的恶性肿瘤，其颈部淋巴结转移率达78.9%[1]。鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点是：由上而下循序转移，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结最易受累。Ⅰb区淋巴结较少累及，初诊病人转移率为2.0%～8.45%[2-4]。近10多年来，随着精确放疗技术在临床上广泛应用，对靶区的要求更高。Ⅰb区淋巴结照射是目前临床存在争议的问题，多数学者认为Ⅰb区应予选择性照射。中国医学科学院肿瘤医院在其IMRT临床靶区定义中提出同侧Ⅱ区淋巴结≥2cm，上颈淋巴结侵及皮肤或上颈部有手术史是Ⅰb区淋巴结转移的危险因素[5]。新加坡国国立肿瘤中心的IMRT靶区定义认为同侧颈部淋巴结有转移是高危因素[6]。此外，RTOG0615临床实验中，提出孤立的咽后淋巴结、Ⅳ区淋巴结转移、其他颈部淋巴结转移、原发灶侵犯硬腭、鼻腔、上颌窦都是Ⅰb区淋巴结转移的危险因素。但这些规定未见大样本的病例研究支持。为此我们开展了本项临床研究，对这些可能的颌下淋巴结转移发生的相关因素进行了筛选。

1 病例与方法

1.1 一般资料

从2001年至2010年间在中山大学肿瘤防治中心及广州医学院第一附属医院确诊为鼻咽癌的病例中按下列条件选择病例：①病理诊断为鼻咽癌；②放疗前行鼻咽及颈部CT/MR检查；共选出567例，男女比例为2.4∶1，平均年龄46岁，中位年龄为45岁。其中Ⅰ期30例，Ⅱ期121例，Ⅲ期221例，Ⅳ期195例（2008分期）。

1.2 Ⅰb区的界定及淋巴结转移的诊断标准

Ⅰb区的边界根据2003年发表的基于CT的统一颈部淋巴结分区界定[7]。Ib区淋巴结转移的诊断标准参考鼻咽癌2008分期的相关规定。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，各临床因素与Ⅰb区淋巴结转移的相关性单因素分析采用χ2检验，精确概率法计算；多因素分析采用logistic回归，LR后退法筛选。当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 Ⅰb区淋巴结转移发生的相关因素

567例中，初诊有Ⅰb区淋巴结转移21例，发生率为3.7%，分析可得Ⅰb区淋巴结转移与N分期明显相关。

2.2 各临床因素与Ib区淋巴结转移的相关性

我们分析了以下可能的相关临床因素：咽后淋巴结转移、鼻腔侵犯、口咽侵犯、上颌窦侵犯、颈淋巴结最大径等，其中由于上颈部有手术史及硬腭侵犯病例数太少，颈部皮肤侵犯无明确诊断标准，未能进行统计分析。结果详见表1。

表1 鼻咽癌局部侵犯与Ⅰb区淋巴结转移的关系

2.3 Ⅰb区淋巴结转移相关临床因素的多因素分析

随后我们进行了多因素分析，进一步证明了鼻腔侵犯、颈区累及、咽后淋巴结转移是3个独立危险因素（表2）。

表2 鼻咽癌Ⅰb区转移危险因素的多因素分析

3 讨 论

传统的淋巴道转移理论认为Ⅰb区淋巴结为颈浅淋巴结，不在鼻咽的淋巴引流途径上，仅在颈深淋巴结广泛转移、放射治疗及根治性淋巴清扫术后，由于颈部淋巴管被堵塞或切除，才可能发生逆行性浅淋巴结转移。通过本研究，同样发现初诊Ⅰb区淋巴结转移与颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移情况有密切关系，随着Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移增多，Ⅰb区淋巴结转移概率升高。

初诊Ⅰb区淋巴结转移还与咽后淋巴结有密切关系，这可能因为咽后淋巴结是鼻咽癌转移的首站淋巴结，是作为鼻咽癌向Ⅰb区转移的中转站。

本研究发现颈部转移淋巴结大小与颈部淋巴结转移范围相比对Ⅰb区转移的影响要小，少数肿大淋巴结对淋巴回流的阻断作用不如广泛转移影响大。当该因素与代表颈部淋巴结转移范围的颈区累及进行多因素分析时，其作用被掩盖。

从淋巴解剖学来看，鼻腔前1/3的淋巴管与鼻前庭及外鼻淋巴管有交通，沿面静脉注入Ⅰb区淋巴结。鼻咽癌侵犯鼻腔时有可能通过上述途径直接转移到Ⅰb区淋巴结。本文也证实鼻腔侵犯确与Ⅰb区淋巴结转移相关。

受回顾性研究的限制，本研究中所发现的Ⅰb区淋巴结转移未行活检明确病理性质。此外，淋巴结癌转移除了与临床因素相关外，还与多种基因、蛋白质相关，因此病理确诊Ⅰb区淋巴结转移，结合分子生物学研究，深入探讨其转移的分子机制是我们进一步的研究方向。

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[2] 孙颖,马骏,卢泰祥,等.512例鼻咽癌颈淋巴结转移规律的研究[J].癌症,2004,23(11): 1523.

[3] 王孝深,胡超苏,吴永如,等.218例鼻咽癌颈淋巴结转移规律的影像学分析[J].癌症,2004,23(9):1056.

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R739.6

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1671-8194（2013）17-0090-02

广州医学院科研基金资助（基金编号2010C38）