鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

雷金娟

(河南三门峡市第三人民医院综合内科，河南 三门峡 472143)

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

雷金娟

(河南三门峡市第三人民医院综合内科，河南 三门峡 472143)

目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例，讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因，制定措施，避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理，能鼓励护理人员积极主动上报不良事件，降低护理不良事件的发生率。

鱼骨图；护理不良事件

护理工作中，护理不良事件的发生在所难免[1-3]，如何鼓励护理人员主动上报护理不良事件，如何进行原因分析，找到根本原因，改进防范措施，避免错误重复发生，也成了现代护理管理者努力的方向。我科室自2012年8月份开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件的管理，取得一定成效，现总结如下。

1 鱼骨图分析法的用法

1.1 鱼骨图分析法

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因，它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状。鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责；目的在于找出预防措施的工具，避免未来类似事件的再次发生；是营造安全文化的过程之一。

1.2 鱼骨图分析法包括以下几个步骤

1.2.1 第一阶段进行分析前的准备。①确定发生了不良事件。②成立分析小组，由护士长担任组长，科副护士长担任副组长，高级责任护士与责任者担任组员。③确定研究问题，召集小组成员，收集资料，查找原因。

1.2.2 第二阶段查找问题出现的可能原因。①召集小组成员运用头脑风暴法，对各层类别找出所有可能原因，一般从“人、机、环、料、法”等几个方面查找原因，尽可能多地找出问题。②把问题写在鱼骨的头上；把相同的问题分组，在鱼骨上标出。③根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。④拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？⑤针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。⑥当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。

1.2.3 确认根本原因：找出涉及哪些系统，即根本原因，将根本原因列成表，确定最根本原因。

1.2.4 第四阶段：制定和执行改进计划。

2 案例应用

对1例护理不良事件运用鱼骨图分析法进行分析，确认根本原因，找出相应的预防措施，避免类似事件的再次发生。

2.1 案例资料

患者，女性，63岁，入院诊断：糖尿病肾病综合征，2012年10月30日11时50分收住院，入院时，贫血貌，全身浮肿，入院后值班医师立即通知护士抽急查血，但却在开立医嘱时，漏开急查“血常规”化验单，处理医嘱的护士，在处理医嘱时未认真核对，将化验单交给另一名护士去采血，致使漏采“血常规”标本。当急查结果出来时，值班医师才发现没有血常规结果。

2.2 进行鱼骨图分析

2.2.1 鱼骨图分析前准备：成立分析小组，确立调查的时间段为患者入院到化验急查结果出来以后，把不良事件定为“漏采血标本”，收集病例资料，进行访谈，访谈对象为：值班两名护士，值班医师，患者家属，病区护士长等。

2.2.2 找出主要原因（图1）。原因一：值班医师未认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后，未认真核对化验单与医嘱是否一致。原因二：处理医嘱的护士责任心不强，未认真执行医嘱查对制度。原因三：抽血护士未认真执行标本采集制度。原因四：科室无紧急情况下标本采集流程及制度。原因五：患者入院时间正处于中午繁忙时段，只有两名护士低年资护士，人力资源不足。原因六：医护沟通不到位。

图1 原因图示

2.2.3 确认根本原因：科室相关制度不完善，没有紧急情况下标本采集制度及流程；科室安全防范教育培训力度不够，尤其是低年资护士的培训；未做到弹性排班，人力搭配不合理；医护沟通不到位。

2.2.4 制定改进措施：针对根本原因，组织全科室医护人员学习相关法律法规，增强安全意识，特别是低年资的护士；修订和完善医嘱管理和执行制度；制定紧急标本采集制度及流程；合理排班，做到老弱搭配，繁忙时，增加值班人员。

3 讨 论

此不良事件虽然未对患者造成不良后果，但是通过鱼骨图分析法，找到了系统所存在的问题及漏洞，同时也让护理人员认识到护理不良事件的发生，主要是由于系统失误因素，只要根本原因得到解决，才能避免错误的重复发生。

护理不良事件的防范是一个非常复杂的过程，它与人为因素、管理因素、设备因素、可控的以及不可控的因素都密切相关，运用鱼骨图对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到系统改造，流程改进，避免错误重复发生，而不是将错误归咎于个人行为，使护理人员能够全面广泛的认识到失误的过程和原因，积极主动上报不良事件，进行“错误分享”，不断完善和改进工作流程，避免错误重复发生，降低护理不良事件发生率。

[1] 王芳,叶志弘,葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志,2008,43(11):1053-1054.

[2] Veerapen R.Malpractice risk management[J].Medical Observer, 2004(7):2.

[3] 王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士(学术版),2010,19(7):107-108.

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1671-8194（2013）17-0303-02