DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭持续性血液净化治疗

李晓召* 白希玲 王平凡 张巧玲 曹向波

（河南省胸科医院心外科，河南 郑州 450003）

DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭持续性血液净化治疗

李晓召* 白希玲 王平凡 张巧玲 曹向波

（河南省胸科医院心外科，河南 郑州 450003）

目的总结DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者持续性血液净化（CPB）治疗经验。方法38例DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后出现急性肾功能衰竭患者应用CPB治疗。结果38例患者CPB治疗后，除1例并发ARDS死亡外，余均生命体征基本平稳，血管活性药物逐渐减量，肾功能恢复，安全度过围术期。结论CPB治疗对DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。

DeBakeyⅠ型主动脉夹层；急性肾功能衰竭；持续血液净化治疗

DeBakeyⅠ型主动脉夹层是指发病＜14d[1]，主动脉破口位于升主动脉或主动脉弓部的夹层，约占主动脉疾病的60%～70%[2]。在致命性主动脉夹层疾病中极为凶险，严重并发症多，自然预后差。目前外科手术仍然是最有效的治疗方法[3]。近年来主动脉外科技术的虽然取得了长足进步，术后病死率明显降低，但由于DeBakeyⅠ型主动脉夹层病变广泛，涉及的重要脏器多，手术技术难度大，体外循环转机时间长，术后早期急性肾脏并发症仍然是患者医院死亡的独立危险因素[4]。回顾我院2010年1月至2012年12月共收治DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后出现急性肾功能衰竭患者38例（5例术前已出现肾功能不全），进行了CRRT治疗。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年1月至2012年12月DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后出现急性肾功能衰竭38例患者（5例术前已出现肾功能不全）。年龄33～68岁，中位数年龄51岁，男性30例，女性8例。均在全麻深低温停循环、选择性脑灌注体外循环+超滤下手术。术后出现急性肾功能衰竭患者。纳入标准：经药物治疗后患者仍无尿或少尿，血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平急剧升高，水、电解质、酸碱及代谢平衡失调。

1.2 方法

以Sddinger技术穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用瑞典GAMBRO公司生产的Prismaflex CPB机使用M100血滤器行CVVHDF治疗，首次治疗时间24～72h，连续5～10d；置换液采用改良Port配方，并根据患者电解质、酸碱平衡情况来调整；以前稀释方式输人，血流量为150～200mL/min，治疗剂量＞45mL/(kg·h)；脱水量根据患者出入水量情况调整；抗凝方法：用3L含12500U肝素生理盐水预充管道及血滤器，血滤开始后持续滤器前泵入肝素抗凝，调整肝素用量至ACT时间在160～200s。CPB期间连续监测血压、心率、中心静脉压等生命体征，监测动脉血气、电解质及CPB前后的肾功能。

1.3 统计学方法

统计学数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差（χ—±s）表示。检验方法采用t检验。检验水准取α＝0.05。

2 结 果

CPB治疗前及治疗24h后血钾、Cr、BUN、中心静脉压和动脉血氧分压（表1）。

表1 CPB治疗前后各项指标比较（χ—±s）

CPB治疗24h后较CPB治疗前，血钾、Cr、BUN、中心静脉压均下降，动脉血氧分压升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均动脉压和心率变化差异无统汁学意义（P＞0.05）。38例患者中，除1例患者术后合并ARDS，行CPB治疗22h后死亡外，余在CPB治疗(连续4～9d，平均7.3d)过程中均生命体征基本平稳，血管活性药物逐渐减量，肾功能逐渐恢复，渐脱离呼吸机，安全度过围术期。

3 讨 论

DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后合并急性肾功能衰竭原因是多方面的[5]，主要有：深低温停循环的基础上，体外循环较长时间肾脏非搏动性低灌注，肾血流下降；体外循环过程中破坏的红细胞，小的血栓、气栓和脂肪栓等导致肾组织损伤；体外循环启动了炎症因子的级联放大反应，损伤肾脏的滤过系统；麻醉及术后早期肾毒性药物应用。DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后由于体外循环中超滤技术的应用，使血肌酐和尿素氮水平升高存在滞后现象。因此DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后一旦出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒时，不应过分强调肌酐和尿素氮升高的速度和程度，尽早的采取CPB治疗，及时清除肌酐、尿素氮、炎性因子，纠正水电解质紊乱，改善心功能和肺水肿。减轻心脏大血管手术后对心肺功能影响最大的水负荷。

CPB是近年一门新的血液净化技术，可连续缓慢的对流和弥散，高效的清除中、小分子物质和水分，具有血流动力学稳定、容止清除率高、清除炎性介质好、滤过的耐受性好等特点。本组患者在首次CPB治疗24h后血钾、血肌酐、血尿素氮和中心静脉压较CPB前均有所降低，也表明CPB有利于维持水、电解质的平衡，能够有效的清除血液中氮质代谢产物，促进肾功能和心肺功能恢复。治疗前后平均动脉压、心率无显著差异性改变，正是DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者在心肺功能差、多脏器功能不全状态下能够应用CPB的前提。

DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术前及手术严重创伤，术后出现强烈的机体应激反应，凝血因子大量丢失；另一方面CPB治疗为了滤器和管路正常运作，需要抗凝治疗。出血是DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后早期最常见并发症，也是CPB常见的并发症之一。心脏术后出血也是合并急性肾功能衰竭延迟应用CPB治疗，导致病情恶化的重要考虑因素。我们根据术后个体情况和预计透析时间，本组患者在CPB过程中停用了其他抗凝药物，采用滤器前普通肝素全身抗凝。它的优点在于能通过床旁快速检测ACT进行监测，不必依赖实验室，剂量易于把握，滤器和管路不易堵塞。若抗凝过量可通过使用鱼精蛋白快速中和。本组中4例患者在应用CPB治疗后出现血性引流量增多，立即采用滤器后按鱼精蛋白：肝素=1.5mg∶100IU比例持续输注鱼精蛋白[6]，分别于30min、2h后引流量明显减少。

CPB治疗可引起血小板降低，Mulder J研究显示[7]，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。本组中我们虽采用了高血流量（150～200mL/min），但仍出现血小板数目明显下降，常需多次输注单采血小板补充。分析原因可能由于DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层手术中应用体外循环管道消耗了大量机体储备的血小板；而深低温停循环、长时间的体外循环转机，血小板形态遭到了破坏，黏附功能和聚集功能明显发生了障碍，再加上术前术中血管内皮严重损伤、人工血管和支架的植入，术后仍血小板处于高消耗状态。

DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后合并急性肾功能衰竭，尤其是需要呼吸机辅助治疗的患者，一直处于高代谢状态，而能量补充需摄入大量液体来承载，CPB治疗期间不仅可以持续安全地控制血肌酐和尿素氮，而且可以精密控制目标脱水量，没有摄入液体量的限制，因此我们在透析的同时可增加蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素及微量元素摄入，保证每日能量的供应，使患者达到较好的营养状态。

本组患者通过CPB治疗，血流动力学及内环境稳定，有效的清除了炎性介质、血肌酐及体内过多水分，并通过术后出血并发症的防控；非限制液体摄入来保证能量的供应，使心、肺、肝、肾等多脏器逐渐得到恢复。通过本组临床观察，笔者认为：CPB治疗对DeBakeyⅠ型急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。

[1] 王平凡.主动脉夹层瘤的诊断与治疗[J]. 医学信息手术学分册, 2006,19(5):3-5.

[2] 孙立忠,刘宁宁,常谦,等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志,2005,43(18):49-55.

[3] 孙立忠,刘志刚,常谦,等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志,2004,42(13):812-816.

[4] 尚蔚,刘楠,闫晓蕾,等.A型主动脉夹层术术后早期并发症分析[J].心肺血管病杂志,2011,30(3):183-186.

[5] 宋先荣,孟丽,李园园.DeBakeyⅠ型主动脉夹层的围术期处理[J].中国综合临床,2011,27(3):309-311

[6] Fealy N,Baldwin I,Johnstone M,et al.A pilot randomized controlled crossover study comparing regional heparinization to regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration [J].Int J Artif Organs,2007,30(4):301-307.

[7] Mulder J,Tan HK,Bellomo R,et al.Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration[J].Int J Artif Organs,2003,26 (10):906-912.

DeBakey Ⅰ Acute Aortic Dissection Postoperative Continuous Blood Purification Treatment

LI Xiao-zhao, BAI Xi-ling, WANG Ping-fan, ZHANG Qiao-ling, CAO Xiang-bo

(Department of Cardiac Surgery, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveTo summarize the clinical study of continuous blood purification(CPB) therapy to patients with postoperative of DeBakeyⅠacute aortic dissection.Methods38 patients with CPB in treatapy of DeBakeyⅠacute aortic dissection occurred after operation in patients with acute renal failure.ResultsExcept for one death who was complicated with ARDS, 37 cases were treated with CPB, that had some common features of life signs stably, vasoactive drugs reduce gradually, renal function recoveryly and perioperative period safely.ConclusionFor patients with postoperative of DeBakeyⅠacute aortic dissection had acute renal failure, the CPB treatment correlates with better prognosis.

DeBakey Ⅰaortic dissection; Acute renal failure; Continuous blood purification treatment

R692.5

B

1671-8194（2013）17-0046-02

*通讯作者：E-mail：278819433@qq．com