肩难产发生的高危因素及母婴并发症的初步探讨

李富琴

（河南省开封市妇产医院，河南 开封 475000）

肩难产发生的高危因素及母婴并发症的初步探讨

李富琴

（河南省开封市妇产医院，河南 开封 475000）

目的分析肩难产的高危因素及母婴并发症的处理方法。方法我院2002年9月至2012年8月收治的80例肩难产患者为研究对象，按照新生儿体质量、娩肩时间以及助产手法的不同分组，分析母婴并发症发生率与它们的关系。结果巨大儿，妊娠期糖尿病以及子宫收缩乏力为肩难产发生的高危因素。新生儿窒息(53例)，母体会阴部裂伤(30例)以及产后出血(14例)为肩难产主要母婴并发症，且与正常体质量儿组相比，巨大儿组的母婴并发症发生率较高；娩肩时间越长、助产手法越多，新生儿并发症发生率越高。而产妇并发症发生率与二者无明显关系。助产手法中以屈大腿法+压前肩法分娩成功28例，成功率最高。结论肩难产发生的首要高危因素是巨大儿。肩难产的常见并发症为新生儿窒息、母体会阴部裂伤和产后出血。产妇并发症与胎儿体质量密切相关，新生儿并发症与新生儿体质量的大小、娩肩时间的长短和助产手法的多少有关。助产手法首选屈大腿法+压前肩法。

肩难产；高危因素；并发症

肩难产是产科出现的并发症，是胎头娩出后，胎肩卡在骨盆出口处，常规手法不能娩出双肩[1]。肩难产的发生率较低，一般发生在巨大儿身上，并且随着胎儿平均体质量的增加，肩难产发生率也有所增加。尽管肩难产发生率不高，但一旦发生，如贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成极大的伤害。同时由于患者的不理解，易引起医疗纠纷的产生。因此，要求产科医师不但要掌握常规的操作技术，而且对于少见的产科急症也要牢记操作规范，从而减少母婴损伤。本研究以我院2002年9月至2012年8月收治的80例肩难产患者的临床资料为研究对象，分析其临床资料，探讨肩难产发生的高危因素、母婴并发症以及处理方法，旨在更好地指导临床处理肩难产。

1 材料与方法

1.1 一般资料

新生儿体质量3～5kg；男48例，女32例。孕妇年龄22～35岁；经产妇25例，初产妇55例；孕周37～43周，平均（283.5±8.5）d，其中过期妊娠3例；宫高32～43cm，腹围105～127cm；孕妇体质量61～88kg。 80例肩难产均符合娩肩时间＞60s或采用了产科辅助手法。

1.2 产前检查及产程情况

80例中仅35例定期进行了产前检查。入院后骨盆外测量均无异常，B超检查胎儿双顶径为9.1～10.1cm；股骨长为6.8～8.1cm，肩周径及胸周径均未测量。产程中第一产程延长8例，第二产程延长5例，继发性宫缩乏力13例，产妇体力衰竭2例。自胎头至胎体娩出的时间为60～240s，平均（148.5±49.5）s。

1.3 方法

按照新生儿体质量、娩肩时间以及助产手法与母婴并发症发生率的关系进行分组。以新生儿体质量达到或超过4kg作为判定巨大儿的标准，将巨大儿组与正常体质量儿组进行比较；娩肩时间以60秒为差别进行分组；按照采用助产手法种类的多少分组。

1.4 统计学分析

计量资料采用(χ—±s)表示，样本率比较采用χ2检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义的标准。所有数据均采用SPSS 19.0统计软件分析处理。

表1 母婴并发症发生率与娩肩时间的关系

表2 母婴并发症发生率与助产手法的关系

2 结 果

2.1 肩难产的高危因素

肩难产的高危因素有巨大儿（53例），妊娠期糖尿病（9例），子宫收缩乏力（10例），助产手法不当（3例），过期妊娠（3例），产妇体力衰竭（2例）。

2.2 肩难产的母婴并发症

产妇并发症：会阴Ⅱ度裂伤15例，会阴Ⅲ度裂伤4例，会阴侧切口延长11例，产后出血14例，阴道壁血肿7例。新生儿并发症：窒息53例，锁骨骨折2例，臂丛神经损伤4例，所有并发症均得到及时治疗，预后良好。

2.3 母婴并发症发生率与新生儿体质量的关系

巨大儿组的产妇并发症总发生率高于正常体质量儿组，差异有统计学意义(P＜0.05)；巨大儿组的新生儿并发症总发生率高于正常体质量儿组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 母婴并发症发生率与娩肩时间的关系

新生儿并发症总发生率随娩肩时间的延长明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。产妇并发症总发生率随娩肩时间的延长增加不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

2.5 母婴并发症发生率与助产手法的关系

80例产妇采用了屈大腿法+压前肩法成功分娩28例，成功率最高。新生儿并发症总发生率随助产手法的增多而明显增加，各组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，产妇并发症总发生率在各组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

3 讨 论

本研究发现，肩难产的高危因素中巨大儿53例(66.3%)，为肩难产发生的首要高危因素。Mansor等[2]指出巨大儿是预测肩难产唯一可靠的指标。其次是子宫收缩乏力10例(12.5%)，在胎位不正，头盆不称及多次妊娠、双胎、羊水过多等子宫局部因素易导致子宫收缩乏力，同时也见于精神紧张者，因此要及时正确的处理孕期及临产过程，则可减少子宫收缩乏力的发生。再者是妊娠期糖尿病，因胎儿躯干比胎头长得快，加上较多的脂肪分布于肩背部，即使是正常体质量儿也易突然发生肩难产。有48%的肩难产发生于正常体质量的胎儿[3]，本研究还发现，男性胎儿明显多于女性，男女性别比约为1.5∶1，国外有报道显示：男性胎儿为肩难产发生的高危因素[4]。本研究明确了肩难产的高危因素有利于更好地指导临床及时、准确的应对肩难产的发生，从而提高产妇和胎儿的生存质量。

本研究发现肩难产母婴并发症主要有母体会阴裂伤、新生儿窒息等，母婴并发症的发生率都与新生儿体质量的大小、娩肩时间长短和助产手法种类的多少有关。胎儿体质量越大，母婴并发症发生率越高。主要是因为巨大儿长时间压迫盆底组织导致母体会阴裂伤、产后出血等并发症的出现。助产手法越多，母婴并发症发生率越高，这主要是由于助产手法增多延长了娩肩时间，同时也易导致新生儿的器质性损伤。本研究中产妇并发症以会阴裂伤高达30例，产后出血14例，主要是由于子宫收缩乏力引起。另有7例阴道血肿，可能是阴道扩张致黏膜下血管破裂所致。肩难产对新生儿的危害更大，发生新生儿窒息53例，主要是由于胎肩嵌顿，胸腔受压致呼吸受限，供血不足，导致缺血缺氧，引起新生儿窒息。4例臂丛神经损伤，2例锁骨骨折，均有助产手法不当和术者操作不熟练引起。娩肩时间的延长也增加新生儿并发症的发生。并且随着娩肩时间的延长，新生儿并发症发生率也随之增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。这就要求医护人员熟练掌握操作技能，从而减少并发症的出现。

国外有报道肩难产的发生率为0.6%[5]，尽管肩难产的发生率较低，如果处理不及时，可对母婴造成极大的伤害。因此要求医护人员除了要具备熟练的操作手法还应具备良好的心理素质，遇事不惊头脑清醒，采用屈大腿、压前肩、旋肩法、牵后肩依次进行。本研究发现，屈大腿法联合压前肩法既操作简单，而且对新生儿损伤较小，成功率最高。国外有报道显示：操作手法越多，臂丛神经损伤越大[6]，这与本研究结果相一致。

综上所述，肩难产一旦发生，需要果断、准确的采取一系列措施。采用屈大腿联合压前肩法，循序渐进，尽量缩短娩肩时间，最大程度地减少母婴并发症的出现。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:123-124.

[2] Mansor A,Arumugam K.Macrosomia is the only reliable predictor dystocia in babies weighting 3.5 kg or more[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1):44-46.

[3] 刘兴会,王晓东.产科临床热点[M].北京:人民军医出版社,2008: 49-50.

[4] Patumanond J,Tawiehasfi C.Infant male sex as risk factor for shoulder dystocia but not for cephalopelvic disproportion[J].Gend Med,2010,7(1):555-631.

[5] Gupta M,Hockhy C.Antenatal and intrapartum prediction of shoulder dystocia[J].Eur Obstet Gyneeol Repord Bid,2010,151(2):134-139.

[6] Chauhan SP,Lave MR.Morrison JC Shoulder dystocia with and without braehial plexus injury:experience from three centers[J]. Am J Perinatol,2007,24(6):365-371.

Preliminary Study the Risk Factors and Complications of Shoulder Dystocia

LI Fu-qin

(Kaifeng Obstetrics and Gynecology Hospital, Kaifeng 475000, China)

ObjectiveTo analysis the risk factors and complications of shoulder dystocia.Methods80 cases of shoulder dystocia from September 2002 to August 2012 were analyzed. According to the occurrence rate of maternal fetus complications, weight of baby, time of shoulder delivery and delivery maneuver, clinical data were divided into different groups and analyzed.ResultsThe riskfactors of shoulder dystocia were macrosomia, gestational diabetes, uterine inertia. The maternal fetus complicatons were mainly baby asphyxia (53), maternal vulva laceration(30), postpartum heamorrhage (14). Maternal fetus complications were more frequent in macrosomia group than normal weight group. The incidence of matemal fetus complications was not correlated with maneuver and shoulder delivery time, while neonatal complications increased along with maneuver and prolonged shoulder delivery time. MCRobert maneuver added with suprapubic pressure was effective in 28 cases.ConclusionsMacrosomia is the primary risk factor of shoulder dystocia. Maternal penneal lacerationpostpartum hemorrhage and neonataI asphyxia are the common complications of shoulder dystocia. Neonatal complications are closely related with fetal weight, while maternal complicationsare mainly related with fetal weight.

Shoulder dystocia; Risk factors; Complications

R714.3

B

1671-8194（2013）17-0043-02