两种不同麻醉方法在腹腔镜手术中的对比研究

徐 斌 夏开群

（湖南省益阳市中心医院麻醉科，湖南 益阳 413000）

两种不同麻醉方法在腹腔镜手术中的对比研究

徐 斌 夏开群

（湖南省益阳市中心医院麻醉科，湖南 益阳 413000）

目的探讨单纯全麻与硬膜外联合全麻用于腹腔镜手术的临床效果。方法将拟行腹腔镜手术患者70例随机分为全麻组(A组)和硬膜外联合全麻组(B组)，每组各35例。术中连续监测血压(BP)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO2)，心电图(ECG)和气道压(设定气腹前为T1，术毕放气后为T3)；测定患者麻醉前(T0)、气腹后20min(T2)及术毕拔除气管导管后5min(T4)3个时点的血气指标；观察并记录两组患者术后苏醒时间、呼之睁眼时间、拔管时间及术后烦躁发生率和术后肺部感染率。结果A组患者在T2、T4时的SBP、DBP和HR与T0比较均有明显升高(P＜0.05)；B组患者各时点SBP、DBP和HR变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)。在T2、T4时两组之间比较差异有显著性(P＜0.05)。在T2时两组患者气道压均升高，但A组升高更明显(P＜0.01)；两组之间比较，T2时差异有显著性(P＜0.05)，而T3时无显著性(P＞0.05)。两组患者只有T2时HCO3-明显高于T0(P＜0.05)，其余指标在各时点变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)。术后苏醒时间、呼之睁眼时间和拔管时间两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)，躁动发生率和肺部感染率A组明显高于B组(P＜0.01或P＜0.05)。结论硬膜外联合全麻的麻醉效果优于单纯全麻，是腹腔镜手术的良好麻醉选择。

全麻；硬膜外麻醉；腹腔镜手术

近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大[1]。本文就单纯全麻与硬膜外联合全麻用于腹腔镜手术的效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期腹腔镜手术的患者70例，男21例，女49例，年龄29～73岁，体质量54～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸、心血管及内分泌系统疾病。其中胆囊炎胆结石患者48例、子宫肌瘤卵巢囊肿患者22例。术前检查4例ECG有异常改变，sT-T段低平2例，窦性心动过缓2例，阿托品试验阴性。术前患者的肝功能、肾功能检查基本正常，无呼吸、心血管及内分泌系统疾病。患者随机分为全麻组(A组)和全麻复合硬膜外麻醉组(B组)各40例。两组病例在性别、年龄、身高、体质量、ASA分级及术前身体状况方面比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g，入手术室开放外周静脉后，30min内输入聚明胶肽500mL。麻醉诱导：A组静脉开放后以芬太尼5～10μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，异丙酚1.0～2.0mg/kg，维库溴胺0.08～0.12mg/kg诱导插管，连接麻醉机控制呼吸，O2流量2L/min，潮气量8～l0mL/kg，呼吸频率l0～14次/min，吸呼比为1∶2。B组静脉开放后硬膜外麻醉选择T8～9或T9～10间隙穿刺，头向置管，局麻药采用0.5%甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全麻诱导，方法同A组。麻醉维持：两组均持续吸入1.0%～2.0%异氟醚，间断静注芬太尼1.0～5.0μg/kg、维库溴胺0.05mg/kg维持麻醉，B组经硬膜外导管间断注入局麻药。CO2气腹充气速度为1.5L/min，腹内压维持在10～15mmHg，术者清洗腹腔后停止吸入异氟醚。

1.3 观察指标

两组患者均采用DASH3000多功能监测仪连续监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和气道压(设定气腹前为T1，术毕放气后为T3)；测定患者麻醉前(T0)，气腹后20min(T2)及术毕拔除气管导管后5 min(T4)3个时点的血气；观察并记录两组患者术后苏醒时间、呼之睁眼时间、拔管时间及术后烦躁反应发生率。

表4 两组患者术后恢复情况比较[(χ—±s)，min]

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(χ—±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学变化

A组患者在T2、T4时的SBP、DBP和HR与T0比较均有明显升高(P＜0.05)；B组患者各时点SBP、DBP和HR变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)。在T2、T4时两组之间比较差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点的血流动力学变化(χ—±s)

2.2 气道压变化

在T2时两组患者气道压均升高，但A组升高更明显(P＜0.01)；两组之间比较，T2时差异有显著性(P＜0.05)，而T3时无显著性(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者气腹前后气道压的变化[(χ—±s)，cmH2O]

2.3 血气分析

两组患者只有T2时HCO3-明显高于T0(P＜0.05)，其余指标在各时点变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉手术期间血气分析(χ—±s)

2.4 两组患者术后恢复情况

术后苏醒时间、呼之睁眼时间和拔管时间两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)，躁动发生率和肺部感染率A组明显高于B组(P＜0.01或P＜0.05)，见表4。

3 讨 论

腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。但腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱，因而临床上常常选用全身麻醉[2]。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。气腹所致的腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，因此气腹后患者的SBP、DBP、MAP、HR均明显上升。同时，气腹使心脏后负荷显著增加，致使左室壁张力和心肌耗氧量增加，对合并冠心病的老年患者，可引起心肌缺血、损伤以致坏死[3]。硬膜外麻醉可有效阻滞手术区域伤害性刺激向中枢神经系统的传导，不仅阻滞了交感-肾上腺髓质的冲动，还能抑制应激反应引起的高代谢和下丘脑-垂体-肾上腺系统的兴奋。硬膜外麻醉还可降低交感神经张力，使腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力下降，从而降低了由单纯全麻下气腹引起的后负荷增加，减少了心脏做功，降低心肌耗氧量[4]。全麻复合硬膜外麻醉可有效抑制手术区域神经元的兴奋性，从而减弱血中儿茶酚胺浓度的增高，对维持血流动力学稳定起重要作用[5]。硬膜外间断注入局麻药，可以有效减轻患者因全麻药物作用消失而苏醒时产生的剧烈疼痛，从而避免了疼痛产生的高血压和烦躁反应，避免了更严重的心血管意外发生[6,7]。单纯全麻用药量大，术后易引起呼吸抑制及苏醒延迟，增加了麻醉的危险性。

本研究中A组患者在T2、T4时的SBP、DBP和HR与T0比较均有明显升高(P＜0.05)，B组患者各时点SBP、DBP和HR变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；在T2、T4时两组之间比较差异有显著性(P＜0.05)，提示单纯全麻组应激反应较为活跃。在T2时两组患者气道压均升高，但A组升高更明显(P＜0.01)；两组之间比较，T2时差异有显著性(P＜0.05)，而T3时无显著性(P＞0.05)。说明硬膜外联合全麻其肌松效果较好。两组患者只有T2时HCO3-明显高于T0(P＜0.05)，其余指标在各时点变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)。说明两种麻醉方式对患者气腹时通气、换气功能的影响均无明显区别。术后苏醒时间、呼之睁眼时间和拔管时间两组患者组间比较差异无显著性(P＞0.05)，躁动发生率和肺部感染率A组明显高于B组(P＜0.01或P＜0.05)，说明硬膜外联合全麻不但有利于改善肺功能，减少术后肺部感染，还能降低术后烦躁发生率。

综上所述，硬膜外联合全身麻醉在方式上不是两种麻醉方式简单的叠加，能有效减轻围手术期应激反应，使患者更平稳，并能减少术后呼吸系统并发症，降低术后烦躁发生率，是腹腔镜手术的良好麻醉选择。

[1] 徐利亚,俞卫锋.全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(5):468-471.

[2] 盛如意,刘少文,王成龙,等.全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻在腹腔镜手术中的比较[J].湖南中医药大学学报,2009,29(11):70-71.

[3] 费建芬,钱晓敏,汤程,等.全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(4):345-346.

[4] 李淑芬,左星.硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻在胸科手术麻醉效果的比较[J].中国当代医药,2009,16(21):56-57.

[5] 王振华.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(12):922-923.

[6] 伍荣志,黄漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生,2007,45(19):22-23.

[7] 许明华,刘华平.全麻一硬膜外联合麻醉对内分泌及循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,17(8):437.

Comparative Study of Two Different Anesthetic Techniques in Laparoscopic Surgery

XU Bin, XIA Kai-qun

(Department of Anesthesiology, Yiyang Central Hospital in Hunan province, Yiyang 413000, China)

ObjectiveTo compare the effect of general anesthesia and epidural anesthesia in laparoseopie surgery.MethodsSeventy patients scheduled for select laparoseopic surgery who were randomLy divided into general anesthesia group (Group A) and epidural anesthesia group(Group B), 35 cases in each group. BP, HR, SpO2, ECG and airway pressure (set before pneumoperitoneum was T1and after the surgery deflated was T3) were continuously monitored. Determine the blood gas in before anesthesia (T0), after the surgery deflated 20min (T2) and removal the endotracheal tube of surgery 5 min(T4), observed and recorded two groups of patients in postoperative recovery time, eyes and call time, extubated time, the incidence of postoperative irritability and postoperative pulmonary infection.ResultThe patiens in group A, the SBP, DBP and HR in T2, T4w was significantly higher than T0(P＜0.05), the SBP, DBP and HR have a little change at each time point in group B, no significant difference between (P＞0.05), differences have a significant in T2, T4two groups (P＜0.05), two groups of patients with airway pressures were increased at T2, but the group A was increased more significantly (P＜0.01), between the two groups, significant difference at T2(P＜0.05) and no significant difference at T3(P＞0.05), two groups of patients with T2HCO3- significantly higher than T0(P＜0.05), little change in other indicators at each time point, no significant difference between (P＞0.05), difference between the two groups of patients was no significant, there was no significant difference in postoperative recovery time, eyes and call time, extubated time between two groups (P＞0.05), the incidence of postoperative irritability and postoperative pulmonary infection the group A was significantly higher than the group B (P＜0.01 or P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia, the anesthetic effect is better than that of general anesthesia ,was the good anesthetic choice for laparoscopic surgery.

Anesthesia, Epidural anesthesia, Laparoscopic surgery

R614

B

1671-8194（2013）17-0007-03