1例假鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并糖尿病的治疗体会

李桂梅

（广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005）

1例假鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并糖尿病的治疗体会

李桂梅

（广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005）

假鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并糖尿病，病情危重复杂，抗菌药物使用要根据药敏结果足量足疗程才能达到效果。

假鼻疽伯克霍尔德菌；糖尿病；感染 ；抗菌药物

假鼻疽伯克霍尔德菌，又名类鼻疽伯克霍尔德菌，革兰染色阴性需氧杆菌，通常被人发现于东南亚和澳大利亚的北方，生活在不流动的水中或是在稻田内。有鞭毛，无芽胞，无荚膜，需氧，在普通培养基上生长良好，对多种抗生素有自然耐药性[1]。假鼻疽伯克霍尔德菌病在我国广东、海南等地较为多见[2,3]。该菌用一种毒性蛋白来感染多种多样的组织，引起亚临床感染、败血症及慢性疾病。该菌从多种途径进入人体，寄居在咽喉、肺部和伤口处，大多属隐性感染，免疫功能低下如糖尿病、外伤、肺炎、肝病等患者易引起急性败血症[4]。

作者作为临床药师在临床中参与了一例假鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并糖尿病患者的诊疗过程，将诊治过程进行了分析和总结。

1 入院情况

患者，男，41岁，既往体健。入院前1个月曾有高热，以夜间为主，以为“感冒”，自服感冒药（药名不详）后好转，入院前1周再次发热、畏寒，随后出现腹泻，每日解水样便5～6次，无血便、黑便，无恶心、呕吐，有腹部隐痛，有乏力、纳差，最高体温39℃。门诊予左氧氟沙星治疗2d后腹泻缓解，仍有乏力、纳差，高热，两天后再次解稀烂便，每日1～2次，乏力、纳差较前加重，入院治疗，发病以来体质量下降约5kg。

表1 患者主要诊疗经过

2 患者主要诊疗经过

见表1。

3 病情变化

患者入院后反复高热，多在39℃以上，物理降温有时可降至正常，双膝关节红肿热痛，逐渐不能行走，血常规白血胞和中性粒细胞有下降，更换药物后持续性升高，白细胞计数最高达33.63×109/L，多种抗菌药物使用效果欠佳。血糖控制不佳，入院三次血培养均为假鼻疽伯克霍尔德菌，胸、腹部CT及胸片提示胸腔积液、肺部感染，肝、脾增大，有脾梗死可能，为严重脓毒血症。抗感染方案大致如下：入院初期用头孢他啶抗感染效果不佳，入院第8天用哌拉西林钠他唑巴坦后血常规逐渐正常，但患者胸腔积液、肺部感染加重，双膝关节疼痛加剧转入ICU治疗。入院第15d换用孢哌酮舒巴坦钠后感染指标逐渐升高，于是在入院的第19天换用亚胺培南西司他丁钠，一周后用美罗培南5d效果不佳，用回亚胺培南西司他丁钠并加大剂量。入院第21天用甲泼尼龙琥珀酸钠退热后逐渐减量。第19天行左胸腔穿刺，引流出胸水760mL，第27天行膝关节脓肿引流后，引出黄色脓性液150mL，两份引流液病原学检测均为阴性。加强抗感染治疗，加强营养支持，血常规、CRP、体温逐渐下降，在入院42d逐渐好转后降阶梯使用头孢他啶，患者好转，感染最终得到控制。

4 讨 论

4.1 假鼻疽伯克霍尔德菌感染的潜伏期长短不一，少则2～3d，通常4.5d，多则数年，最长可达20年[5]。追问病史，患者感染途径难以确定。假鼻疽伯克霍尔德菌可引起人兽共患病，传染源与野生动物有关，流行区水与土壤常染该菌，人类多因皮肤破损处与污染土壤、污水或农作物直接接触感染而发病，也可通过食用污染该菌的水或食物以及呼吸道吸入含有该菌的污染物而发病。发病形式变化多端，初始常被误诊，该患者最初水样腹泻，随后发展为败血症，表现为高热、寒颤、双膝关节疼痛，后累及脾脏、肺部等重要器官，形成关节腔脓肿，胸腔积液，脾脏梗死。

4.2 体外敏感药物使用后效果不佳。患者入院时按经验选用头孢他啶，但效果欠佳，药敏结果示头孢他啶为敏感药物，效果不理想可能是剂量不够。换用体外同样敏感的哌拉西林钠他唑巴坦后血常规逐渐正常，但患者肺部感染及胸腔积液加重，分析原因可能是：假鼻疽伯克霍尔德菌败血症较难控制，用药疗程不够。入院第15天换用孢哌酮舒巴坦钠后感染指标逐渐升高，于是在入院的第19天换用亚胺培南西司他丁钠，随后用美罗培南5天效果不佳，用回亚胺培南西司他丁钠并加大剂量，第21天加用甲泼尼龙琥珀酸钠，第27天膝关节脓肿引流后，血常规、CRP、体温逐渐下降。该细菌较为顽强，容易复发，敏感抗生素需要足量足疗程使用。

4.3 患者糖尿病合并假鼻疽伯克霍尔德菌败血症，伴有双膝、脾脏脓肿，胸腔积液，感染较难控制，开始会诊时换用哌拉西林钠他唑巴坦，效果并不理想，对该菌引起的感染经验不足，患者由于转科、病情复杂等原因抗菌药物更换较多，应引以为鉴。同时化脓性病灶及时处理，胸腔积液适时抽取，把脓液从膝关节处引流出体外，增强抗感染效果。

4.4 患者血糖较高，糖尿病发病时间难以确定（内分泌科确诊为2型糖尿病），未正规治疗，防御机制易损伤，免疫力较为低下，容易并发感染，入院后血糖一直较高，电解质紊乱，营养状况差，感染难控制。

4.5 莫西沙星也有引起血糖异常的报道，包括低血糖和高血糖[6]，患者自入院第9天使用莫西沙星，血糖一直控制不佳。在已使用正确剂量敏感药物抗感染后，综合评估，可以停用莫西沙星，减少抗菌药物使用，减少影响血糖异常的因素。

[1] Tan CK,Chan KS, Yu WL,et al. Successful treatment of lifethreatening melioidosis with activated protein C and meropenem [J]. J Microbiol Immunol Infect,2007,40:83-87.

[2] 黄云平,聂晓辉,黄妙儿,等.湛江地区类鼻疽伯克霍尔德菌特征与流行病学研究[J].中国感染控制杂志,2009,7(4):268-271.

[3] 符惠群,郭红荔,莫成锦,等.海南地区类鼻疽伯克霍尔德菌的流行病学调查及临床特征研究[J].山东医药,2009,49(12):72-74.

[4] 李天娇,符惠群,黄涛,等.类鼻疽伯克霍尔德菌感染的临床特点与耐药性分析[J].中国实验诊断学,2011,15(5):888-890.

[5] 全会标,高勇义,陈道雄,等.糖尿病合并假鼻疽伯克霍尔德菌败血症临床研究[J].中国热带医学,2006,6(10):1750-1752.

[6] 国家食品药品监督管理局.关注喹诺酮类药品的不良反应[J].药品不良反应信息通报,2011(35):20.

R587.1

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1671-8194（2013）16-0330-03