颅脑外伤诱发脑疝的临床救治研究

李尚勇

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平136001）

颅脑外伤诱发脑疝的临床救治研究

李尚勇

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平136001）

目的 研究颅脑外伤诱发脑疝的临床救治策略。方法 对我院收治的186名重型颅脑外伤诱发脑疝患者施以开颅手术治疗，对比不同伤重类别患者其生存率率及预后。结果 总存活率为61.29%。单侧瞳孔散大患者其存活率显著高于双侧瞳孔散大者，而双侧瞳孔散大持续2～6h患者全部死亡。按照死亡因素分类，17人在手术中死亡、32人因术后发生严重感染、消化道出血和（或）多脏器功能衰竭而死亡、59人因脑损伤过于严重在术后激发脑功能严重衰竭而死亡。结论 颅脑外伤诱发脑疝患者在致伤后应得以及时救治、准确诊断、术中科学施术、术后积极干预可能出现的并发症，使患者得以最大程度的救治。

颅脑外伤；脑疝；神经外科

在临床上，重型颅脑外伤一旦诱发脑疝，其导致患者临床死亡的概率非常高。患者一旦发生脑疝，即提示其病情极其危重、且之后恶化速率极其迅猛，难以获得满意的预后。进入脑疝晚期之后，颅脑外伤所引发的双瞳孔散大是患者的典型临床表现，而脑疝持续得越久，则意味着患者越难以获得理想的预后。因此，此类患者的治疗难度极高，很多患者其生命难以救治。临床资料统计，脑疝晚期患者若发生双侧瞳孔散大，其死亡率高达60%～90%[1]。针对这一临床现状，我院特开展了颅脑外伤诱发脑疝的临床专项研究，以提高患者救治成功率及最大程度改善预后为临床原则，积极探索，最终取得了相对满意的成绩，现报道如下。

表1 颅脑外伤诱发脑疝患者预后表

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入病例均为我院2008年2月至2013年3月确诊并收治的颅脑外伤患者，合计186人。其中男112人、女74人。按照年龄区段分类，26人＜20岁，88人在20～40岁，74人＞40岁。按照外伤诱因分类，127人伤于交通事故、24人伤于钝器打击、21人系坠落伤、14人系摔跌伤。其中152人在受伤2h内入院，34人于受伤2～6h内入院。为所有患者进行格拉斯哥昏迷评分（GCS），53人评分3～5分、133人评分6～8分。按瞳孔状态分类，141人系单侧瞳孔散大、45人系双侧瞳孔散大。按颅CT结果划分，53人系硬膜外血肿、49人系硬膜下血肿、51人系脑挫裂伤合并颅内血肿、20人系颅内多发血肿，13人系弥漫性轴索损伤合并颅内血肿。

1.2 研究方法

观察所有患者意识状态及瞳孔状况，迅速给予其20%甘露醇快速静脉滴注以降颅压。根据其自主呼吸及心率情况，判断是否为其实施有创通气。紧急进行颅CT检查以结合病史尽快确诊。迅速完成术前准备，而后为患者进行紧急开颅手术。本次研究主要实施单侧或双侧开颅血肿清除术联合大骨瓣去除减压术，同时充分清除硬膜外血肿，但应将骨瓣保留。若是其脑组织发生严重膨出，可予局部实施内减压术或异体皮减张缝合序贯式早期减压术。患者在术后根据其状态可进行气管切开，送入重症监护室常规监测生命体征及血氧饱和度，以呼吸机辅助其呼吸，而后继续为其实施常规降颅内压、抗休克、抗炎、预防应激性溃疡，调节水电解质及机体酸碱度。若患者在术后发生高热，应尽早为其进行亚低温脑保护。最后则积极防范坠积性肺炎及褥疮的发生。

1.3 疗效判定

患者预后按照格拉斯哥预后评分（GOS）标准[2]进行。①恢复良好（5分），虽略有缺陷但能正常生活；②轻度残疾（4分），虽致残却可独立生活，在保护下可进行工作；③重度残疾（3分），身体残疾但意识清醒，无法自理，需他人照料；④植物生存（2分），仅有最低生命反应；⑤临床死亡（1分）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件分析本次实验数据，计数资料采用卡方检验，数据对比采用t检验，以P＜0.05判定差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者共计存活114人，存活率为61.29%。单侧瞳孔散大患者其存活率为74.47%，显著高于双侧瞳孔散大的33.33%（P＜0.05），而双侧瞳孔散大2h内的患者存活率为51.72%，其预后显著高于全部死亡的2～6h人群（P＜0.05）。见表1。按照死亡因素分类，17人在手术中死亡、32人因术后发生严重感染、消化道出血和（或）多脏器功能衰竭而死亡、59人因脑损伤过于严重在术后激发脑功能严重衰竭而死亡。

3 讨 论

在临床上，颅脑外伤患者其预后很大程度上取决于医师的前期临床预判。患者其意识及瞳孔的变化、生命体征及颅内压增高的典型表现，都是临床预判的重要依据。患者自烦躁不安而转为嗜睡，清醒患者逐渐嗜睡或意识模糊、而后进一步呈半昏迷或深昏迷，意识障碍逐渐加剧，昏迷与清醒反复交替、最终转为昏迷，血压、尤其收缩压迅速升高且脉压差增大、脉缓而洪大，呼吸深慢而有鼾声，双侧瞳孔不等大、缩小或散大，对光反射迟钝或消失，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，以及发生视神经乳头水肿等均高度提示颅内压增高[3]，即将可能发生脑疝。满足以上症状患者应及时为其进行有效的临床干预，方能抢救其生命。

临床上治疗脑疝其核心原则在于迅速缓解颅内高压、脑干受压，优化脑供血，同时保持血压稳定、呼吸道通畅及血氧充足。若行有效的降颅内压处置后，脑疝可减轻、瞳孔也可回缩。一般来说，患者在伤后1h内若能得到有效的救治，其病情发展多可以得到遏制。

临床普遍研究共识指出，本病患者在受伤后越晚进行手术，其越难获得较好的预后。重型及特重型颅脑外伤诱发脑疝的速率及脑疝持续时长在患者的预后期望值中其至关重要的决定性因素。一般来说，脑疝持续1.5h为意识几乎不可逆时限，持续3h系是呼吸功能不可逆时限[4]。单侧瞳孔散大患者通过迅速实施颅内血肿清除及去骨瓣减压疗效确切。双侧瞳孔散大患者受伤50min内手术效果最好，一旦超过2h患者几乎无生还可能，此类患者应进行颅内血肿清除联合碎脑组织挫碎术尽管创伤较大，但可最大程度上迅速缓解颅内高压，其救治成功率相对最高。而如果脑组织张力过大而发生严重的脑组织膨出、难以一期缝合头皮者，可为其进行异体皮减张缝合联合序贯式减压术，可有效提高此类患者的生存率及预后，不过，此类患者由于其头皮无法生理闭合，故术后颅内感染发生率较高，应着重保障无菌操作及选用异体皮为优良材质。

颅脑外伤诱发脑疝患者术后其继发性脑损害概率较大，多发生脑水肿，故应继续运用内科手段以各种方式积极进行临床干预，如大剂量激素冲击、亚低温脑保护、抗血管痉挛、优化颅内循环等，可有效地遏制颅内水肿的发生。综上所述，颅脑外伤诱发脑疝患者在致伤后应得以及时救治、准确诊断、术中科学施术、术后积极干预可能出现的并发症，如此可获得最大程度的救治率并使患者获得更好的预后。

[1] 刘洛锋,郭勇军,刘华锋,等.重型颅脑损伤合并脑病晚期的治疗体会[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(6):557-558.

[2] 刘俊耀,束金华.重型颅脑外伤致脑疝30例报道[J].中国当代医药, 2011,4(14):163-164.

[3] 冼克聪,汤树洪,甘渭河,等.重型颅脑损伤致脑疝31例救治分析[J].右江民族医学院学报,2011,33(2):177-178.

[4] 刘军,柯于勇.外伤性脑疝的临床急救探讨[J].医学综述,2011,18 (15):2399-2400.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）33-0070-02