高血压性脑出血临床特征与预后相关因素分析

王超凡，李冬华，刘 洁，巩 忠，甄伟兰

高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是指由高血压引起的原发于脑实质内的出血，在急性脑血管病中占10%［1］。是中老年常见的脑血管病，也是高血压病最严重的并发症之一。其具有起病急、病情凶险、致残率及死亡率高等特点。严重危害着人们的健康，为提高对HICH的认识，现将我院2009年1月—2012年6月收治的住院资料较完整并诊断明确的58例HICH患者资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院神经内科2009年1月—2012年6月收治的58例HICH患者资料，脑血管病的诊断以第四次全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准为依据［2］，并全部经头颅CT证实。排除颅内动脉瘤、脑肿瘤出血、抗凝后出血、脑外伤出血等疾病。

1.2 方法 以统一设计的调查表进行回顾性调查。详细记录患者的年龄、性别、诱发因素，就诊时血压、神经功能缺损程度等，通过头CT记录出血部位和计算出血量。

1.3 评定标准 神经功能缺损程度量表［3］的评定：分为轻型（0分～15分）、中型（16分～30分）、重型（31分～45分）。高血压的诊断根据2009年《中国高血压防治指南》中的诊断标准［4］：收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和舒张压≤90mmHg。意识障碍依据格拉斯哥量表（Glasgow coma scales，GCS）进行评分：轻度（13分～15分）、中度（9分～12分）、重度（3分～8分）。出血量的计算采用多田公式T（出血量）＝L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）×π／6计算，不计算脑室和蛛网膜下腔出血量，多部位出血不计算出血量。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组资料均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，多组间比较用方差分析，相关分析及对HICH患者死亡的危险因素多变量用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析 58例HICH患者中，男31例，女27例；年龄最大90岁，最小41岁，平均64.83岁±11.79岁。按年龄段 统计，＜6 0岁1 9例，6 0岁～6 9岁1 8例，7 0岁～7 9岁1 2例，≥80岁9例；既往有高血压病史42例（72.14%），有吸烟史28例（48.27%），有脑血管病史21例（36.21%），有糖尿病史19例（32.76%），有冠心病史12例（20.69%），有16例入院时血压升高。58例中死亡22例，自动出院4例，好转30例，治愈10例。

2.2 诱发因素 发病诱因有未规律服用降压药物1 9例（32.76%），过度 疲 劳12 例 （20.69%），情 绪 激 动 11 例 （19.96%），大便用力8例（13.79%），酗酒8例（13.79%），用力咳嗽7例（12.07%），其他如换季5例（8.62%）。未规律服用降压药物及控制血压是HICH发生的最常见诱发因素。

2.3 影响HICH预后的相关因素分析

2.3.1 HICH患者的性别和年龄对预后的影响 男女两组比较差异无统计学意义（χ2＝0.017，P＝0.896＞0.05）。而不同年龄组比较，生存与死亡率间差异有统计学意义（χ2＝14.855，P＝0.002＜0.05）。年龄越大，高血压性脑出血死亡率越高，年龄是影响HICH患者预后的重要危险因素。详见表1。

表1 HICH患者性别、年龄与死亡率的关系 例（%）

2.3.2 HICH患者就诊时血压对其预后的影响 58例HICH患者中既往有高血压病史42例，入院就诊时发现血压升高16例。平均舒张压3组存活与死亡率比较差异有统计学意义（χ2＝6.410，P＝0.041＜0.05），平均动脉压各组存活与死亡率比较差异有统计学意义（χ2＝13.433，P＝0.001＜0.05），详见表2。即死亡率随舒张压，尤其平均动脉压的升高而增加，提示血压升高影响HICH患者的预后。

表2 HICH患者舒张压、平均动脉压与病死率的关系 例（%）

2.3.3 HICH患者出血量、出血部位与死亡的关系 出血部位：幕上出血44例（75.86%），死亡17例（38.63%），其中基底节19例（43.18%），丘脑10例（22.72%），皮层下8例（18.18%），外 囊7例（1 5.9 0%）；幕下出血1 4例（2 4.1 4%），死亡5例（35.71%），其中小脑6例（42.96%），脑干5例（35.71%），枕叶3例（21.43%）。出血量＜10mL 20例（34.48%），10mL～19 mL17例（29.31%），20mL～29mL 14例（24.14%），≥30mL 7例（12.07%）。详见表3。

表3 HICH患者不同出血量、出血部位分布 例（%）

生存组与死亡组的出血量差异有统计学意义（χ2＝20.181，P＝0.000＜0.05）；出血部位的分布差异无统计学意义（χ2＝0.039，P＝0.844＞0.05）。提示高血压性脑出血的出血量与死亡率密切相关，与出血部位分布无关。出血量越大，HICH患者的预后越差。详见表4。

表4 HICH患者出血量、出血部位与死亡的关系 例（%）

2.3.4 HICH患者神经功能缺损程度与死亡的关系 神经功能缺损程度轻型30例（86.67%），死亡4例（13.33%）；中型28例（32.76%），死亡10例（35.71%）；重型20例（60.0%），死亡8例（40.0%）。存活组与死亡组神经功能缺损程度比较差异有统计学意义（χ2＝14.881，P＝0.001＜0.05）。说明神经功能缺损程度越重，HICH的病死率就越高。提示神经功能缺损程度也是影响HICH预后。详见表5。

表5 HICH患者神经功能缺损程度与死亡的关系

2.3.5 HICH患者死亡危险因素分析 对影响HICH患者预后的一些相关因素，如年龄、血压（舒张压和平均动脉压）、出血量及神经功能缺损程度等，进行多因素Logistic回归分析，得出年龄、出血量及神经功能缺损程度偏回归系数有统计学意义（见表6），OR＝Exp（B）分别为1.201、1.1781和1.210，都大于1，所以这3个因素为HICH患者死亡的危险因素。即年龄越大、出血量越多和严重的神经功能缺损是HICH患者死亡的直接的重要危险因素，舒张压和平均动脉压升高影响HICH患者的预后，但不是其直接的危险因素。又分别将舒张压和平均动脉压与出血量进行Pearson相关分析，得出舒张压、平均动脉压与出血量的Pearson相关系数分别为0.623、0.649，P＜0.001，患者的舒张压和平均动脉压与出血量间呈正的直线性相关，出血量随血压的升高而增大，即血压越高，造成出血量越多。而性别、出血部位对HICH预后作用差异无统计学意义。

表6 HICH患者影响预后相关因素Logistic回归分析

3 讨 论

高血压性脑出血是由于高血压和脑动脉硬化所致，是导致脑血管病死亡的首要原因。本组HICH的临床特征：男性多于女性男女比为1.15∶1，但生存与死亡组比较性别无统计学意义。年龄偏高，超过了60岁，年龄最小为41岁，年轻的高血压患者也可发病。年龄越大，死亡率也越高，年龄是影响预后的重要危险因素之一；大多数患者既往有高血压病史4 2例（72.14%）、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病。未规律服用降压药物（32.76%）是HICH发生的最常见诱发因素，其次依次为过度疲劳（20.69%）、情绪激动（19.96%）、大便用力（13.79%）、酗酒（13.79%）及用力咳嗽（12.07%）等。入院就诊时血压都有不同程度的升高，舒张压和平均动脉压升高影响HICH患者的预后，但不是导致死亡的直接因素。HICH患者的舒张压和平均动脉压与出血量间呈正的直线性相关，出血量随血压的升高而增大，尤其血压的持续升高直接造成出血量增大，HICH患者的死亡率与出血量密切相关，出血量是HICH患者死亡的另一主要危险因素。有学者报道平均动脉压是脑出血患者急性期血肿扩大的重要危险因素［5］。血肿的扩大，加重脑水肿，严重导致脑疝或死亡。同时神经功能缺损程度也是HICH患者死亡重要危险因素之一，神经功能缺损程度越重，HICH患者的死亡率就越高。

高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。另外，高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等，因此发病部位以基底节区最为多见［6］。本组病例也是如此，基底节出血占幕上出血的43.18%，最多见；本组幕上脑实质出血75.86%，死亡38.63%（17／58）；幕下出血24.14%，死亡8.61%（5／58），与文献报道相符［7］。

影响高血压性脑出血预后的主要因素有：①年龄越高，预后越差。随年龄增加，各器官功能逐渐衰退，加之合并有多种慢性病，HICH发病率及死亡率随年龄而增加。②高血压，尤其持续不降者预后差；有学者认为发病后高血压可能是诱发继续出血的重要因素［8］，高血压可以加大出血量。③大量出血，导致脑组织破坏严重，占位效应明显，颅内压明显增大，最终导致脑疝而死亡；④神经功能缺损越重，死亡率越高。神经功能缺损程度评分包括患者意识状态、双眼凝视功能、语言、面肌及肢体肌力等，其中意识状态强刺激无反应为9分，所以昏迷越深，预后越差。影响高血压性脑出血的预后因素还有许多，如：短期内是否有再出血、有无严重并发症者及血肿是否破入脑室等等，还有待于进一步的研究。本组导致HICH死亡的主要危险因素有：年龄、出血量及神经功能缺损程度；舒张压和平均动脉压影响HICH的预后。脑出血的致死原因可能与脑出血继发脑干出血、丘脑下部损伤、脑疝形成有关［9］。

本组病例中有高血压病史占72.14%，有16例患者未规律服用降压药物，发病时发现血压升高占27.59%，由此可见高血压是引起HICH的最危险因素，尤其是无自主症状而血压又很高的患者更加危险。因此，控制高血压预防动脉硬化是预防HICH重要手段之一。同时控制情绪激动、避免劳累，防寒保暖。当情绪激动和紧张时可引起下丘脑活性肽分泌增加、使脑血管痉挛，血压骤升，微动脉瘤破裂，从而导致脑出血发生。患有高血压者除必须控制情绪紧张，避免劳累外，还要防寒保暖。因为寒冷会使血管收缩，使高血压、心脏病的患者增加危险性，所以寒冷天气要注意保暖。还要保持大便通畅，防止大便闭结。改变不良的生活方式也尤为重要，HICH患者也要倡导戒酒、戒烟：因为饮酒可使血压升高，损害止血功能，降低循环中肝脏合成的凝血因子水平，加速纤溶，易导致弥散性血管内凝血（DIC），而DIC是HICH的重要机制；吸烟是引起心脑血管病的重要危险因素，对人体危害亦较大，因为烟草中尼古丁作用于交感神经，刺激肾上腺素的释放，使血管收缩，血压升高，同时一氧化碳对血红蛋白具有较强亲和力，易引起氧缺乏，进而会导致脂质代谢障碍和动脉硬化。因此戒酒、戒烟对高血压性HICH具有预防作用。

总之，高血压早期的防治是预防HICH的发生的关键。即养成良好的生活方式，戒烟限酒，减轻肥胖，适量运动，防止动脉硬化等；消除紧张情绪，避免劳累等危险因素，科学、合理的饮食，低盐低脂饮食，保持乐观的心情，加强有氧运动，将对防治HICH具有重要意义。对患有慢性疾病的进行预防性治疗，一旦确诊有高血压病，要规律服用降压药物，合理控制及管理血压，尤其是无自主症状而血压又很高的患者要定期体检，发现问题，及时解决。由此可见高血压是引起HICH的最危险因素，要做到早期识别，及时治疗。

［1］ Gonzalez－Duarte A，Cantu C，Rufz－Sandova JL，et al.Recurrent primary cerebral hemorrhage：Mechanisms and prognosis［J］.Stroke，1998，29：1802－1805.

［2］ 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］ 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［4］ 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南［J］.中华心血管病杂志，2004，32（12）：1060－1064.

［5］ 宋维根，罗荣，钟建国，等.脑出血患者急性期血肿扩大的危险因素［J］.临床神经病学杂志，2010，23（5）：381－383.

［6］ 王维治，王新德.神经系统疾病治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：765－766.

［7］ Varon J.Diagnosis and management of labile blood pressure during acute cerebrovascular accidents and other hypertensive crises［J］.Am J Emerg Med，2007，25（8）：949－959.

［8］ 雷进，贾帆，杨志秀.高血压脑出血早期血肿扩大的临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20（5）：468.

［9］ 饶明俐.脑出血病理与临床及治疗进展［J］.吉林医学，2003，24（2）：101－102.