胆道镜在胆道探查术中的应用价值

李欢送 姜新春 齐敦峰 张昕辉

（徐州市中心医院肝胆胰脾外科，江苏 徐州 221009）

胆道镜在胆道探查术中的应用价值

李欢送 姜新春 齐敦峰 张昕辉

（徐州市中心医院肝胆胰脾外科，江苏 徐州 221009）

目的 探讨胆道镜在胆道探查术中的应用价值。方法 回顾性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例胆囊结石继发胆总管结石患者的临床资料，分为观察组和对照组，对照组采用腹腔镜或开腹胆囊切除，经胆总管胆道镜探查术，观察组采用腹腔镜或开腹胆囊切除、胆道镜经胆囊管行胆道探查，比较两组的疗效。结果 两组的手术时间、术中出血量无统计学意义(P＞0.05)。观察组的术后引流量、并发症、住院时间显著少于对照组(P＜0.05)。结论 胆道镜探查是一种简单、可行、安全的微创治疗的新方法，经胆囊管行胆道探查可作为胆道探查术的首选方式。

胆道镜；胆道探查术；胆囊疾病

胆道镜作为微创手术的辅助观察器械，在微创手术术中及术后应用其探查在降低胆管结石率以及再手术率方面发挥着重要的作用，已经成为肝内外胆管结石最重要的辅助手段。有研究显示，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除后利用胆囊管通道可以准确去除胆管结石[1]。为胆道镜在胆道探查术中的应用价值，现回顾性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例胆囊结石继发胆总管结石的患者，均通过腹部超声及CT或MRCP检查确诊，未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎；无重要脏器功能受损；无胆道手术史及其他腹部手术史；排除腹部恶性肿瘤患者；术前肝功能Child-Pugh分级均B级以上。其中男28例，女24例，年龄22～76岁，平均（44.8±6.2）岁。病程3个月～5年，平均（8.5±1.8）个月，单发性结石41例，多发性结石11例。结石大小0.4～3.1cm。将该组患者按照胆道镜探查方式的不同分为观察组和对照组，每组26例，两组在年龄、性别、病程、结石大小等方面无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术器械

STRYKER腹腔镜、配套影像系统及配套器械；纤维胆道镜及胆道镜取石网篮、胆道镜活检钳，胆道镜外径4.9mm，内径为3.7mm。

1.2.2 手术方法

所有患者均采用静脉复合麻醉，取头高足低位10°～15°，左侧倾斜10°～15°。①对照组：采用腹腔镜下或开腹胆囊切除，胆总管切开胆道镜探查术。常规腹腔镜胆囊切除术治疗，多采用四孔法。插入10mmTrocar，在脐下做1cm弧形切口，插入气腹针，建立CO2气腹，放入腹腔镜，进行体位调整为头高、脚底，左侧倾斜15°～30°，右侧骨中线、腋前线肋缘下放置5mmTrocar，于腹白线剑突下4cm放置10mmTrocar，分别放入操作器械。首先确认胆囊管，确认calot三角解剖结构，完全分离胆囊管，胆囊管和动脉近端使用两道钛夹，动脉远端用一道钛夹，剥离胆囊[3]。在用电钩分离胆囊三角时要远离胆管，防止热损伤。剥离胆囊后，纵行切开胆总管前壁约1.0～1.5cm，置入胆道镜，取出结石，经胆道镜确认无残留结石及胆道远端通畅后。根据胆总管直径置入对应型号T管后缝合胆总管。术野常规进行冲洗，留置腹腔引流管。开腹手术过程在胆囊切除后基本相同，术后常规抗生素抗感染。②观察组：采用腹腔镜下或开腹胆囊切除、经胆囊管行胆道镜探查。手术步骤在剥离胆囊前完全相同。游离胆囊颈管后，暂不切除胆囊，紧靠Hartman袋置钛夹夹闭胆囊颈管，距离胆总管约0.5cm处环形部分切开胆囊颈管，以分离钳轻扩胆囊颈管，直至可置入胆道镜。若开腹手术，可切除胆囊后，以止血钳轻扩胆囊颈管，缝合牵引线三针使胆囊管保持张开，扩张胆囊管后，将胆道镜置入胆总管[2]，探查胆道，取石网篮套取结石，结石取尽后，以取石网篮通过胆管远端开口确认无明显狭窄，结扎胆囊颈管残端。部分患者可不放置引流管。

1.3 评价指标

比较两组患者的手术时间（手术开始时间计算直到皮肤缝合结束）、术中出血量（引器容器内的液体减去术中使用的液体后得出的量）、术后引流量（统计手术后3d内腹腔引流管引流的总量）、并发症（术后3个月内出现的并发症，比较常见的有胆瘘、胆道狭窄以及术后残留结石等）、住院时间（从手术后到出院的时间）。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组的手术时间、术中出血量无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后引流量、并发症、住院时间显著少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术效果比较

3 讨 论

近年来，随着微创医学的发展，微创外科治疗在胆道疾病中发挥着越来越重要的作用，传统开腹的胆道探查取石术已日渐减少。微创外科治疗的目的是以最小的创伤达到最佳的治疗效果。但胆囊结石患者中有10%～15%合并有胆总管继发结石。近年来，胆道镜不再仅仅局限于术后经皮窦道治疗残余结石和肝内结石，也开始在术中辅助术者完成更为确切的胆道探查[3]。

腹腔镜、胆道镜联合胆道探查取石术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势，但手术方式也存在一定的弊端，其术中需切开胆总管，不仅破坏了胆总管的结构，而且术后放置T管引流增加的患者的痛苦和生活上的不便，还可能导致术后水电解质平衡紊乱、消化不良、食欲不振等问题的发生[4]。近年来有学者报道将经胆囊管胆道探查术应用于腹腔镜术中也取得了非常显著的优势[5]。本研究结果显示，经胆囊管探查的患者术后引流量，并发症，住院时间显著减少（P＜0.05）。这提示腹腔镜、胆道镜联合经胆囊管行胆道探查术是可行的、安全的、有效的手术方式，其不破坏胆总管及十二指肠乳头生理结构、功能，能明显缩短患者住院时间及带管生活时间，提高生活质量。即使对于开腹手术患者，术中经胆囊颈管探查胆总管，而不需要切开胆总管，减少了患者的创伤，避免了术后T管的长期放置，同样符合微创外科的理念，综上所述，胆道镜探查较传统方式有较明显的优势，是一种简单、可行、安全的微创治疗的新方法，经胆囊管行胆道探查可作为胆道探查术的首选方式。

[1] 于聪慧,余昌中,梅建民,等.经胆囊管腹腔镜联合胆道镜胆道探查术应用研究(附80例报告) [J].中国内镜杂志,2005,11(9): 897-899.

[2] 黄健,王宁,王彦铭,等.腹腔镜、胆道镜联合经胆囊管行胆道探查术的临床研究[J].中国医药导报,2011,8(7):164-165.

[3] 吴国庆,韩威,金岚,等.继发性胆总管结石两种开腹胆道探查手术方式的临床研究[J].国际外科学杂志,2009,36(1):40-42.

[4] 吴亚光,张岩,耿文茂.等.腹腔镜胆管探查术并发症[J].山东医药,2009,49(10):107-108.

[5] 于聪慧,梅建民,余昌中,等.胆囊管扩张术在腹腔镜联合胆道镜胆道探查中的应用[J].国际外科学杂志,2010,37(7): 444-445.

The Application Value of Choledochoscope in Bile Duct Exploration

LI Huan-song, JIANG Xin-chun, QI Dun-feng, ZHANG Xin-hui
(Department of Pancreatic Spleen Surgery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China)

Objective To explore the application value of choledochoscope in bile duct exploration. Methods A retrospective clinical data analysis of 52 cases of hepatobiliary surgery patients from May 2008 to May 2013 in our hospital, they were divided into the observation group and the control group, the control group was used laparoscopic or open cholecystectomy, bile duct exploration through common bile duct, the observation group was treated with laparoscopic or open cholecystectomy, transcystic biliary tract exploration, the efficacy was compared between two groups. Results The operation time, amount of bleeding between two groups had no statistical significance (P＞0.05). Postoperative drainage, complications, hospitalization time in the observation group was significantly less than that in the control group (P＜0.05). Conclusion Choledochoscope is a simple, feasible, safe and minimally invasive therapy; biliary tract exploration through cystic duct can be used as the preferred way of exploration of biliary tract surgery.

Choledochoscope; Bile duct exploration; Gallbladder diseases

R657.4

B

1671-8194（2013）29-0029-02