高能量pilon骨折治疗方法与影响疗效的相关因素

曾鹏华 范花平 范和平 范卫平

（宜章县中医医院，湖南 郴州 424200）

高能量pilon骨折治疗方法与影响疗效的相关因素

曾鹏华 范花平 范和平 范卫平

（宜章县中医医院，湖南 郴州 424200）

目的探讨高能量pilon骨折治疗方法与影响疗效的相关因素。方法选取我院2011年1月至2012年1月收治的45例高能量pilon其进行切开复位钢板内固定手术，45例患者中有19例患者辅以外固定，26例患者给予植骨修补缺损，其中有16例患者给予自体松质骨填塞，10例给予大块骼骨植入。结果根据Mazur评分法对其结果进行评定，优为22例，其中Ⅱ型为16例，Ⅲ型为6例；良为19例，其中Ⅱ型为11例，Ⅲ型为8例；可为4例，均为Ⅲ型患者。结论根据高能量pilon骨折患者进行切开复位钢板内固定手术的同时，根据患者患病的部位的具体情况，选择正确的手术方法是提高疗效的关键，能够提高稳定性、降低并发症发生率，快速恢复各项关节的功能。

高能量；pilon骨折；影响因素；外固定术

治疗Pilon骨折的方法很多，但是因为关节面骨折和软组织损伤，其固定起来较为困难，在治疗上受到了一定的影响，对治疗的效果也会打折扣，而且预后很难肯定。高能量pilon骨折属于胫骨远端骨折中极为严重的高能令粉碎性骨折，关节面或者干骺端出现嵌压或爆裂，出现线轴损坏，治疗该病具有一定的难度，导致出现预后效果不良[1]。选取我院2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，进行手术治疗，并进行6个月的随访，详细内容如下文报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，其中男性27例，女性18例，年龄范围在18～55岁之间，平均年龄为（38.5±2.4）岁。受伤原因：22例交通事故，8例高空坠落，3例电线杆砸伤，5例搬运货物货物时砸伤，剩余7例其他原因致伤。左侧19例，右侧26例。分型分为II型和III型，II型是指受损的关节边有轻度粉碎性骨折，本组试验中有27例，III型是损伤胫骨远端出现粉碎性压缩骨折，本组试验中有18例。闭合性骨折为21例，开放性骨折为24例。合并伤：33例合并腓骨骨折，同侧胫腓骨上段6例。21例开放性骨折患者在24小时之内便进行手术清创处理，其中有17例患者在6小时之内进行I期清创固定，生育3例开放性骨折患者及21例闭合性骨折患者在7～12d内进行手术固定。

1.2 方法

①合并胫骨骨折的固定：本次试验中的45例患者均进行了胫骨内固定，27例Ⅱ型患者给予了胫骨解剖钢板，18例Ⅲ型患者中7例患者给予了胫骨解剖钢板内固定，其余11例患者给予了LCP钢板内固定[2]。本次试验中有17例患者（6例Ⅱ型患者，11例Ⅲ型患者）骨折块粉碎极为严重，对其进行内固定不确实，加用外固定支架进行固定。②合并腓骨骨折的治疗：本次试验选取的45例患者中有33例合并腓骨骨折的患者，其中25例胫腓关节出现分离现象，骨折移位并缩短，选择1/3管型钢板复位进行固定，下胫腓关节复位，拉力螺钉得到固定，下胫腓关节复位且拉力螺钉固定，剩余的8例患者单纯使用三分之一管型钢板进行内固定[3]。③植骨：本次试验中的30例患者（11例Ⅱ型患者，19例Ⅲ型患者）给予植骨，均取自体骼骨进行移植。其中19例患者选择松质骨填塞，其余有11例患者选择大块骼骨移植手术。④软组织处理：闭合性骨折进行治疗时应先对软组织进行消肿后，进行内固定；开放性骨折患者有4例患者在进行了I期清创处理后，给与跟骨牵引，将其放在布朗氏架上，软组织状态有一定豪壮之后给与II期手术进行固定，未有皮肤坏死的现象出现，其余20例患者中，有13例创口闭合有一定困难，给予减张缝合，创口Ⅰ期愈合。

2 结 果

本次试验中选取的45例患者，均进行了成功随访。有30例患者在骨性愈合期达骨性愈合，有14例患者延迟愈合，有1例患者在愈合的期间出现螺钉断裂，没有见到骨块进一步移位，其他患者均未出现内固定断裂、松动或者骨折块移位的现象。在手术中，X线影像表现为Ⅱ型的患者均达到解剖复位，Ⅲ型患者中有11例患者解剖复位，另外7例患者后踝复位不良。踝关节功能按照Mazur评分法对其结果进行评定，优为22例；良为19例；可为4例，具体Ⅱ型、Ⅲ型分布见表1。手术后并发症：本次试验中45例患者仅有1例在术后X线复查出现螺钉断裂移位，骨折块没有进一步的异位，但是骨折愈合时间延迟；有7例为大块骼骨移植者出现延迟愈合；有11例患者X线片示踝关节退行性变，偶感活动疼痛。见表1。

表1 Ⅱ型Ⅲ型患者优良分布情况

3 讨 论

3.1 软组织处理

pilon骨折是高能量暴力所致的骨折，软组织遭受到严重的挫伤，血运受到了一定的损害，特别是闭合性骨折患者，在手术后伤口的判断具有一定的难度，对于开放性骨折患者，其存在的感染因素有一定的复杂[4]。但是软组织得到恢复后，即可进行某种固定。首先在手术进行的时候，要着重考虑腓骨切口、开放创口及胫骨切口之间相互的关系，尽量做到使2个切口之间相距7cm以上，预防皮肤坏死发生。其次在软组织缺损较为严重、手术穿棉张力大致使闭合具有困难性，应将内侧胫骨伤口闭合，将外侧腓骨伤口开放，延长其闭合时间。相关学者认为，为了防止肌腱、神经血管及骨外露，提供健康软组织床选择使用带血管蒂游离肌皮瓣修复腓侧伤口，手术过程中对主治医生的技巧要求也较高，血管吻合风险较大。为患者考虑同时，其血管有潜在性损伤，和毗邻组织拉拢进行伤口缝合，因为其组织结构和原材区别不大，缝合的功能对恢复有较大帮助。

3.2 固定方式选择及关节功能恢复处理：pilon骨折患者固定的方式没有固定选择，切开复位进行内固定治疗，可以起到坚固的作用，患者在手术后早期进行功能性锻炼，避免制动为患者关节[5]。目前外固定架越来越多的被应用于临床上，但是外固定架对骨折复位的作用有一定的限度，所以目前选择的是结合有限内固定形式。关节软骨严重损伤或者脱落后纤维软骨替代对早期关节功能无明显影响，其主要表现为发生远期骨性关节炎。内侧手术入路可以充分的显露出胫骨远端的结构，容易进行骨折复位及关节重建和固定，对早期踝关节功能锻炼有一定的帮助。

总之，高能量pilon骨折在经过治疗后，并发症的发生率降低，关节面破坏严重进行踝关节融合率约为10%，创口感染和愈合困难达到三分之一[6]。治疗目的主要为积极保护软组织，同时获得较好的关节复位和轴向对线，维持关节的稳定性，达到骨折充分愈合的目的，获得有用但是无痛的负重与活动，避免伤口感染及并发症发生。

[1] 夏洪刚,李杰,吕德成,等.Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折治疗与影响疗效因素分析[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2)∶88-90.

[2] 缪昌杰,郭宗玉,龚鹏飞,等.高能量Pilon骨折33例治疗分析[J].中国医药导报,2011,8(12)∶147-148.

[3] 瞿科斌.高能量Pilon骨折的4种治疗方法研究[J].现代中西医结合杂志,2008,17(34)∶5269-5277.

[4] 安丰敏.关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用[J].中国医药指南,2012,10(14)∶201-202.

[5] 张富国.分期治疗高能量Pilon骨折的手术治疗策略[J].中国现代医生,2011,49(18)∶180-183.

[6] 夏江霓,殷潇凡,张晓阳,等.高能量Pilon骨折的手术治疗[J].中国医师进修杂志,2008,31(14)∶49-51.

R683.42

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1671-8194（2013）13-0163-02