经桡动脉冠脉介入治疗中桡动脉痉挛发生的相关因素

郑望，魏易洪，邓兵，周端，李广浩

随着介入治疗技术的不断发展以及器械的不断更新，经桡动脉冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）已成为冠心病介入治疗中首选或占绝对多数的途径［1-3］。但桡动脉较股动脉内径小，易发生桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS），可于术中或术后短时间内突然发作且难以预测，并能引起穿刺失败、患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至无法顺利完成介入治疗［4］。本研究通过对临床病例的回顾性分析，探讨TRI中RAS发生的相关危险因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月—2013年4月在我院行桡动脉途径冠脉介入术患者293例。纳入标准：Allen试验阳性。排除标准：①桡动脉穿刺失败及需要更换股动脉入路；②有前臂外伤、截肢患者；③有症状性外周血管疾病、雷诺综合征。

1.2 方法

1.2.1 手术操作所有患者用统一操作技术标准行桡动脉入路介入术，均由经验丰富介入医师完成，选用TERUMO公司的桡动脉穿刺套件，利多卡因局部麻醉后以Seldinger法行右桡动脉穿刺，置入5 F动脉鞘管后进行冠状动脉造影及相应介入治疗。

1.2.2 RAS判断标准［5］①前臂持续疼痛；②导丝或导管操作时有疼痛反应；③导丝或导管送引不畅、转动困难；④回撤导管或鞘管时疼痛；⑤导管或鞘管回撤时阻力较大。上述5项中达到2项或2项以上时即为临床RAS。对患者行桡动脉造影，如存在中度或重度管腔缩小（≥30%）即可确认为RAS。

1.3 统计分析

采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用频数（频率）表示。计量资料方差齐并符合正态分布采用t检验或单因素方差分析，不符合正态分布用秩和检验；计数资料用χ2检验。多因素分析用Logistic回归分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料

共纳入293例患者，根据是否发生RAS分成RAS组（59例）和非RAS组（234例），两组临床基础资料比较见表1，其中性别、身高、体重、体重指数、糖尿病、吸烟、高脂血症患者的比率组间差异有统计学意义（P＜0.05）。RAS更多见于女性、糖尿病、高脂血症及吸烟患者。

表1 RAS组与非RAS组患者基础资料比较

2.2 手术结果

在桡动脉鞘管置入过程中，有106例（36.1%）患者发生中度至重度前臂持续性疼痛，其中RAS组38例，非RAS组68例。59例（20.1%）在介入诊疗过程中发生RAS（图1）。桡动脉路径动脉造影显示有61例（20.8%）存在高位桡动脉、动脉迂曲或动脉环等解剖异常，其中RAS组23例，非RAS组38例。RAS组与非RAS组手术特征比较见表2，其中冠脉病变程度两组间差异无统计学意义（P＞0.05），而前臂痛、桡动脉路径异常两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 经桡动脉途径行冠脉造影术中发生严重桡动脉痉挛（A箭头，B箭头为6 F桡动脉血管鞘管）

表2 RAS组与非RAS组手术体征及结果比较

2.3 RAS的危险因素

多元Logistic回归分析显示性别、吸烟、高脂血症、术中前臂痛、桡动脉路径异常为RAS发生的独立预测因素，尽管两组间体重指数有统计学差异，但经Logistic回归分析发现体重指数对痉挛发生无影响。分析发现女性患者发生RAS的风险是男性的3.0倍，吸烟者RAS的风险增加3.8倍，高脂血症者RAS的风险增加2.8倍，桡动脉路径异常者增加3.5倍，中重度前臂疼痛者RAS风险增加5.3倍（表3）。

表3 RAS相关因素

3 讨论

1989年，Campeau［5］首创经皮穿刺桡动脉进行冠脉造影，1992年Kiemenij等［6］报道了首例TRI手术。20余年来，TRI由于对患者损伤小、血管并发症少、不必强制卧床等优点，已被广泛应用于临床冠心病介入治疗。但由于桡动脉直径较细，血管壁主要分布α1肾上腺素能受体，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加后易导致RAS的发生［7］。

本研究中，我们发现女性、高脂血症、吸烟史、桡动脉途径解剖异常和术中中重度前臂疼痛与RAS发生有关。其中女性患者容易发生RAS，可能与女性桡动脉更细小有关［8］。李小龙等［9］也发现在桡动脉同一内径组内男女之间痉挛积分并无差异。这提示我们在手术中，对于女性患者操作时更需耐心和适当使用血管扩张剂。而高脂血症和吸烟可能与它们损伤血管内皮细胞，引起血管舒张功能异常，与RAS的发生有关，具体机制还需进一步研究。血管解剖异常可能也与RAS的发生有关，前臂动脉解剖变异常会造成桡动脉穿刺成功后导丝和导管无法顺利送至升主动脉，导致建立桡动脉入路失败。桡动脉迂曲、高位桡动脉、副肱动脉、桡-尺动脉环以及锁骨下动脉和头臂干迂曲是相对常见的变异类型。也有学者认为手术操作不当是导致RAS发生的重要原因，如术者经验不足，术中反复穿刺桡动脉、或选用的导管外径过大及动作粗暴等都可引起桡动脉痉挛［10］。这些结论提示我们，在TRI术中针对易发生RAS的患者应作好充分术前评估，术中轻柔操作，在发生术中前臂疼痛时及时采取相应措施，以避免RAS的发生。

此外，有研究报道桡动脉直径细小、动脉粥样硬化、导丝进入血管分支、套管直径过大、交换导管次数增多、女性、低龄、低体重、糖尿病、第1次穿刺失败等都是RAS的高发因素［11］。这与我们的研究结果略有不同，其中糖尿病在本次研究中我们未发现明显差异，这些可能与本次选取的样本量较少、病例来源较为单一有关。相信随着学者们研究的不断深入和临床数据的积累，会得到更多和更完善的研究结论。

［1］Jolly SS，Amlani S，Hamon M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Am Heart J，2009，157：132-140.

［2］Louvard Y，Lefevre T，Allain A，et al.Coronary angiography through the radial or the femoral approach：The CARAFE study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2001，52：181-187.

［3］Vorobcsuk A，Kónyi A，Aradi D，et al.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis［J］.Am Heart J，2009，158：814-821.

［4］孙万峰，董志峰，张国培，等.不同入路行冠脉造影术的临床比较［J］.介入放射学杂志，2010，19：413-416.

［5］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16：3-7.

［6］Kiemenij F，Laarman GJ，de Melker E，et al.Transradial artery coronary angiopkasty.Am Heart J，1999，129：1-7.

［7］He GW.Arterial grafts for coronary surgery：vasospasm and patency rate［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121：431-433.

［8］He GW，Yang CQ.Characteristics of adrenoceptors in the human radial artery：clinical implications［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115：1136-1141.

［9］李小龙，张斌，李新建，等.桡动脉痉挛209例相关因素的分析［J］.中华临床医师杂志：电子版，2011，05：1983-1987.

［10］Mamas M，D’Souza S，Hendry C，et al.Use of the sheathless guide catheter during routine transradial percutaneous coronary intervention：a feasibility study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2010，75：596-602.

［11］Chen CW，Lin CL，Lin TK，et al.A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization［J］.Cardiology，2006，105：43-47.