综合医院663例精神科会诊患者的特点分析

杨宇飞

（北京大学首钢医院，北京 100144）

综合医院663例精神科会诊患者的特点分析

杨宇飞

（北京大学首钢医院，北京 100144）

目的 了解北京某综合医院住院患者精神科会诊的临床特点。方法 选取 2010 年至 2011 年北京某大型综合医院精神科所有住院患者共 663 例次，对人口学资料、会诊率、会诊科室、申请会诊原因、精神科诊断、治疗和转归进行分析。结果 2010 年和 2011 年的会诊率分别为 0.35% 和 0.41%，会诊率前三位的科室分别为神内（2.3%）、肾内（1.3%）、心内（0.9%）。申请精神科会诊数量最多的科室为神内、呼吸、消化、肾内科，分别占 14.6%，11.6%，10.9%，10.3%。申请会诊主要原因有精神病发作、焦虑和抑郁，分别占 37.2%、13.4%、12.8%，会诊后精神科的主要诊断为谵妄（31.1%）、心境障碍（23.1%）、神经症性障碍（13.0%）。精神科医师的主要处理建议为应用抗精神病药物（94.5%），护理和行为建议（59.7%），预防自杀或冲动（12.0%）。结论 有必要加强精神科联络服务，提高非精神科医师对精神障碍的识别和处理能力。

综合医院；精神科会诊；特点分析

生物-心理-社会医学模式已被广泛接受，这一模式要求医疗行为中把患者作为一个完整的系统来对待，而不能割裂地只重视病变的系统、器官、组织：作为一个完整系统的人，除了重视患者躯体的变化，必须同时重视患者身心变化及二者之间的相互影响。会诊联络精神病学作为给躯体疾病患者提供精神和心理服务的重要学科，是“生物-心理-社会”医学模式的重要体现，对提高医疗服务质量具有重要作用。在国外，综合医院的精神卫生服务已经成为继内、外、妇、儿各科之后的第五大临床科室[1]，但我国的精神科联络会诊服务严重不足。做为我国较早拥有精神科的综合医院——钟友彬医师上世纪六十年代在我院开始精神科工作，本文通过对北京某大型综合医院（以下称我院）2年内精神科会诊的住院病例进行分析，了解综合医院精神科联络会诊的现状和存在的问题。为进一步完善干预和医疗服务模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年至2011年我院精神科会诊的所有住院患者663例。

1.2 方法

所有的会诊由请求会诊科室的住院医师（含）以上的医师填写正规的会诊单，由精神科主治以上医师会诊。常规会诊在收到会诊单的2日内进行。向患者家属、主管医师和护士了解病史，对患者进行精神检查，明确诊断，并提出治疗和护理建议。完成会诊填写会诊记录单，病例资料由我院病案室统一管理。精神障碍诊断标准采用《ICD-10精神与行为障碍分类》，疑难病例会诊由会诊医师和上级医师共同完成，共同商榷后确认诊断。治疗第2周末进行电话回访，有自知力的患者主观报告病情变化，无自知力或交谈困难患者由家属或护士、护工、医师报告病情变化。根据会诊单以及电话随访记录收集资料。

资料收集内容：一般人口学资料（性别、年龄），请求会诊的医院、科室，精神障碍既往史、主要的躯体疾病诊断、请求会诊原因、精神科诊断（精神科医师根据《ICD-10精神与行为障碍分类》做出）、治疗和第2周末的转归。

1.3 统计方法

SPSS16.0统计软件进行分析，采用百分比对数据进行描述，采用χ2检验进行年会诊率的比较。精神科会诊率的计算方法：会诊率=会诊患者数/住院患者总数。

2 结 果

2.1 一般人口学资料

在2年的时间内，精神科会诊663例，663例患者中，男305例（45.9%），平均年龄（67.9±15.8）岁，女358例（54.1%），平均年龄（69.3±15.5）岁；老年患者（≥65岁）450例（67.9%），18～64岁患者211例（31.8%），＜ 18岁患者1例（0.2%）。详见表1。

表1 一般人口学资料

2.2 申请精神科会诊的科室分布及其会诊率

我院总的住院患者年会诊率为2010年0.35%，2011年0.41%，有统计学差异（χ2=6.20，P＜0.001）（表2）。

表2 年会诊率的比较

申请精神科会诊科室主要为内科，占84.5%，其次为外科，占11.9%，会诊率前三位的科室分别为神内、肾内、心内，会诊率分别为2.3%、1.3%、0.9%（表3和表4）。请求会诊的原因前三位分别是精神病发作、焦虑和抑郁，分别为247例（37.2%）、89例（13.4%）、85例（12.8%），其次是睡眠问题（53例，占8.0%）、精神障碍病史（48例，占7.2%）、行为紊乱（34例，占5.2%）、不能解释的躯体症状（28例，占4.2%）、物质应用障碍（27例，占4.0%）、自杀风险评估（21例，占3.2%），其他（32例，4.8%）。

表3 申请精神科会诊的科室分布及其会诊率

表4 申请精神科会诊的科室分布及其会诊率

2.3 精神科诊断

器质性精神障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症和其他精神病性障碍是最常见诊断，其中，器质性精神障碍中的谵妄和痴呆各占会诊总数的17.4%和7.4%（表5）。

表5 会诊后的精神障碍诊断（ICD-10）

2.4 治疗及转归

见表6。对躯体疾病所致的精神障碍，治疗躯体症状为主，必要时给予适当精神科药物治疗，通常精神症状随躯体疾病的好转而好转。对冲动、自杀风险高的患者严防冲动或自杀，躯体情况允许情况下转入精神病院治疗，对其他患者根据病情酌情给予抗精神病药物、抗焦虑药物及抗抑郁药。

使用精神科药物者627例（94.5%），其中给予抗抑郁药252例（38.0%），合并苯二氮类药物109例（16.4%），抗精神病药287例（43.3%），非苯二氮类镇静催眠药289例（43.6%）。防自杀、冲动者80例（12.0%），进一步检查或其他科会诊79例（11.9%），转到精神科病房26例（3.9%）。治疗2周末总体有效率为86.1%。

表6 精神科的处理建议

3 讨 论

3.1 我院的精神科年会诊率2010年和2011年分别为1.4%和1.8%，2011年会诊率显著高于2010年，说明非精神科医师对精神障碍识别能力的增强。会诊率与国内其他研究中的比例近似（0.27%～1.78%）[2,3]，但明显低于国外水平（2.6%～3.3%）[4,5]。需要进一步帮助各科室医师识别精神症状，认识精神障碍处理的重要性。

3.2 申请会诊的科室几乎涉及全院各科，内科为主（84.5%），其中神内、呼吸、消化、肾内科分别占到14.6%、11.6%、10.9%、10.3%，为前四位，占内科会诊人数的54.1%，外科以骨科会诊较多。进一步分析发现，内科会诊的患者中，有74例是躯体形式障碍的患者，占了内科会诊人数的13.2%。这些患者大多表现为各种的躯体不适，如头痛、头晕；心慌、胸闷、气促；食欲差、腹泻、便秘；尿频、尿急等，并因这些症状就诊于多个科室，但又查不出足以解释这些症状的器质性病变。所以对于这样一些“疑难病症”，需要考虑患者是否患有躯体形式障碍，以减少患者的痛苦，减低医疗资源的浪费。

3.3 会诊患者中谵妄206例，占31.3%。诊断谵妄的患者中192例（93.2%）为活动过多型或混合型，只有14例（6.8%）为活动过少型，而有研究显示，活动过少型占43%[6]，说明活动过少型谵妄识别率低，言语、行为紊乱患者仍然是会诊的主要人群。活动过少型谵妄患者由于表现较隐匿，医护人员常注意不到，易引起漏诊。本研究会诊的谵妄患者远少于现有数据显示的住院患者中发生谵妄的比例6%～56%[7]。说明谵妄识别率低或各科室医师对处理谵妄重要性的认识不足。谵妄使患者病情更加复杂，明显提高病死率，显著增加医疗卫生保健成本。所以对综合医院内非精神专科医师进行谵妄识别的培训，对临床医学生增加谵妄的学时安排有重要的意义。

3.4 诊断心境障碍的患者为153例（23.1%），占住院患者的0.4%，而躯体疾病中，大约有22%～33%的住院患者患抑郁障碍，尽管一些特殊疾病的患病率有所不同[8]。说明住院患者抑郁障碍的识别率过低，精神科会诊比例远远低于实际需要。有很大的必要对住院患者进行焦虑抑郁的筛查，比如使用综合医院焦虑抑郁量表（HAD，因为可以排除躯体症状，所以用于躯体疾病的自评量表）等。

3.5 我院会诊率最高的科室分别为神内、肾内、心内，分别为2.3%、1.3%、0.9%，而其他科室如肿瘤、外科、产科的会诊率只有0.5%、0.2%、0.3%，而国外报道的综合医院住院患者总精神障碍的发生率在30%～50%之间，其中50%左右需要精神科会诊或处理，所以目前会诊率远远难以满足实际需要。邱卫黎等采用随机抽样方法对245例恶性肿瘤患者进行问卷调查，其中有205例患者需要改善失眠、焦虑、恐惧、孤独等状况[9]；已有报道高达18%的女性在妊娠期间出现过亚综合征抑郁症状[10]，未治疗的抑郁障碍是不良妊娠结局的重要危险因素，包括产生低体重儿、难以进行产前护理、酒精和毒品滥用风险增高[11]。所以精神科在肿瘤科、产科等科室有更多需要干预的领域。

本研究表明，我国目前的会诊联络精神病学的服务严重不足，有必要扩展精神科的会诊联络服务，加强精神科医师与非精神科医师的交流，提高非精神科医师对于精神障碍的识别和处理能力。

本研究的不足之处在于精神科诊断是根据精神科医师的临床晤谈得出，缺少采用统一的研究用的定式问卷的参考资料。

[1]陈文,吴爱琴,吴彩云.谈联络会诊精神病学的意义[J].临床精神医学杂志,2004,14(2):122.

[2]于德华,张明园.我国综合性医院精神卫生的服务现状和对策[J].上海精神医学,2002,14(增刊):47-49.

[3]赵旭东,徐秀峰,白燕,等.综合医院内精神科会诊的回顾性分析[J].中华精神科杂志,1998,31(4):231-233.

[4]Rothenhausler HB,Stepan A,Kreiner B,et al.Patterns of psychiatric consultration in an Austrian tertiary care center-results of a systematic analysis of 3,307 referrals over 2 years[J].Psychiatr Danubian,2008,20(3):301-309.

[5]Wand AP,CorrMJ,Eades SJ.Liaison psychiatry with Aboriginal and Torres Strait Islander peoples[J].Aust N Z J Psychiatry,2009, 43(6):509-517.

[6]王彬,周翠鸾,龚竹云.ICU老年患者发生术后急性谵妄的观察和护理[J].解放军护理杂志,2008,25(10B):39-41.

[7]Inouye SK.Delirium in hospitalized older patients[J].Clin GeriatrMed,1998,14(4):745-764.

[8]于欣,司天梅.躯体疾病与抑郁障碍[M].北京:人民卫生出版社, 2011.

[9]邱卫黎,林昆,林佩娟,等.恶性肿瘤患者康复期健康教育需求的调查及分析[J].社区预防与健康促进,2003,6(10):87.

[10]Marcus SM,Flynn HA,Blow F,et al.Depressive symptoms among pregnant women screened in obstetrics settings[J].Women Health (Larchmt),2003,12(4):373-380.

[11]Miller LJ.Clinical strategies for the use of psychotropic drugs during pregnancy[J].Psychiatr Med,1991,9(2):275-298.

R749

：B

：1671-8194（2013）02-0070-03