不同血浆靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注对后腹腔镜手术患者血流动力学的影响

陈 晨，李 璐，陈子墨

近年来推出的后腹腔镜技术具有手术创伤小、患者术后恢复快的优点，但同时在麻醉管理方面也遇到诸如侧卧位、俯卧位、升高肾桥以及二氧化碳 (CO2)气腹等特殊情况，导致机体出现低氧血症和高碳酸血症，引起循环系统的波动，增加了麻醉风险。瑞芬太尼是μ阿片受体激动药，起效迅速，药效消失快，符合靶控输注 (target controlled infusion，TCI)对药物作用特性的要求。当瑞芬太尼血浆靶浓度在5.0～8.0 μg/L时，可满足多数手术的需要［1］，但剂量偏高会引起低血压和心动过缓［2］。本研究选取瑞芬太尼两个不同血浆靶浓度，观察二者在后腹腔镜手术中对血流动力学的影响，探讨其安全性和有效性。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2012年12月河北联合大学附属医院收治的拟在全麻下行后腹腔镜泌尿外科手术患者50例，手术部位均为肾或肾上腺占位性病变，并排除肾上腺功能性占位;美国麻醉医师协会 (ASA)评级在Ⅰ～Ⅱ级;家属均签署知情同意书。将50例患者随机分为两组:瑞芬太尼血浆靶浓度6.0 μg/L组 (R6组)和8.0 μg/L组 (R8组)，每组25例。两组患者的性别构成、年龄、身高、体质量间均有可比性 (P＞0.05，见表1)。

1.2 麻醉方法 术前患者肌肉注射阿托品0.5 mg，进入手术室后静脉输液速度控制在10～15 ml·kg-1·h-1，以乳酸钠林格氏液为主。桡动脉穿刺置管，监测桡动脉血压。使用SLGO CP-600 TCI型注射泵注射异丙酚和瑞芬太尼，异丙酚初始血浆靶浓度设定为1.0 g/L，当效应室与血浆靶浓度平衡时，再以0.5 g/L梯度逐步递增，使脑电双频指数 (BIS)在 (50±5)，以达到行气管插管时的镇静深度［3］。同时瑞芬太尼的初始血浆靶浓度设置在3.5 μg/L，再依据心率 (HR)、平均动脉压 (MBP)调整瑞芬太尼的诱导效应室浓度，反馈值设定HR 60～100次/min和MBP 60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低于下限时暂缓注药，高于上限时异泊酚按0.5 g/L、瑞芬太尼按0.2 μg/L顺序递增。当患者意识消失时，静脉注射维库溴胺0.1 mg/kg，行气管内插管，连接呼吸机控制呼吸，呼吸频率设为10～14次/min，潮气量设为8～10 ml/kg，使呼气末二氧化碳分压 (PETCO2)维持在35～45 mm Hg。

麻醉维持中，将异丙酚血浆靶浓度设定为3.0 g/L，然后将R6组和R8组瑞芬太尼血浆靶浓度分别设定为6.0 μg/L和8.0 μg/L，维库溴铵 0.05 mg/kg维持肌肉松弛，每30 min追加1次。术中气腹压力为10～12 mm Hg，气道压＜30 mm Hg，补液速率为10～12 ml·kg-1·h-1，术毕停止异丙酚和瑞芬太尼TCI。

1.3 监测指标 常规监测HR、MAP、血氧饱和度 (SpO2)、心电图 (ECG)。使用A-2000TMXPTM BIS麻醉深度监护仪监测BIS。诱导后经右锁骨下静脉置入中心静脉压 (CVP)导管连接有创监护仪，经口插入食管超声多普勒监护仪 (Hemosonic，Arrow)，深度在胸椎5、6水平，调整探头的深度和方向获得最佳信号。记录患者基础 (T0)、切皮即刻 (T1)、气腹后即刻 (T2)、气腹后30 min(T3)、气腹后60 min(T4)、气腹结束时 (T5)6个时点的 BIS、MAP、HR、心搏出量(CO)、体循环血管阻力 (TSVR)及CVP，计算每搏量变异度 (SVV)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件行统计检验。计量资料以 (x±s)表示，两组均数比较采用成组t检验，组内不同时点均数比较采用方差分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

R6组和R8组患者麻醉时间分别为(185±15)min和 (190±10)min，手术时间分别为 (155±18)min和 (160±15)min，两组比较差异均无统计学意义 (t=1.387，P=0.1719;t=1.067，P=0.2913)。

与T0比较:两组患者 T1～5的 BIS值均降低 (P＜0.01);R6组患者 T2～3的MAP升高，R8组 T1～5的 MAP均降低，差异有统计学意义 (P＜0.01);R6组T1～2的 HR 升高，T3～4的 HR 降低;R8 组T1、T3～5的HR降低，差异均有统计学意义 (P ＜0.01);R6组和 R8组 T1～5的CO、TSVR无变化，差异均无统计学意义(P ＞0.05);R6组 T2～5的 CVP 升高，R8组T1～5的CVP升高，差异有统计学意义(P＜0.01);R6组和 R8组患者 T2～4的SVV均升高 (P＜0.01);并且与 T1比较:R6组和 R8组 T2～4的 CVP值升高，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

两组间比较:R8组患者 T1～2的 BIS值，T1～5的 MAP，T1-5的 HR 均较 R6组降低，差异有统计学意义 (P＜0.05);而两组不同时点CO、TSVR、CVP、SVV比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

3 讨论

后腹腔镜手术比传统开放手术具有损伤面积小、出血量少、术后康复快、患者乐意接受等优势，现已广泛应用于肾、肾上腺及肾上腺肿瘤切除。术中CO2气腹致使膈肌抬高、肺顺应性降低，导致潮气量减少，气道压增高和CO2潴留。CO2高压气腹压迫腹腔内脏器及血管，迫使回心血量及CO减少，代偿性地HR加快，CO2吸收致高碳酸血症可减弱心肌收缩力，进一步加快HR和降低血压。

HemosonieTM100型超声多普勒监护仪可无创连续监测血流动力学主要参数，依临床需要计算出相关数据，可用以评价心脏泵功能状态［4］。与热稀释法测定的结果相比具有良好的相关性和较小的偏差［5］。TCI是智能化连续控制输注系统，使血浆药物浓度快速达到所设定的目标浓度，从而满足临床所需要的镇静和镇痛深度，并可根据需要随时进行调整。

瑞芬太尼属短效阿片类镇痛药，具有起效快、维持时间短的特点。本研究使用瑞芬太尼TCI Minto模型［6］，此种模型误差低于20%，在临床允许范围内。异丙酚属短效静脉全身麻醉药，起效迅速，无明显蓄积，苏醒快而完全［7］。上述两种镇痛与镇静药是临床麻醉理想的复合药物，其特殊的药代动力学模式符合TCI的设计理念。本研究结果显示，术中异丙酚靶控血浆浓度保持恒定，R8组患者的BIS值在手术强刺激的T1～2时段均显著低于R6组。提示瑞芬太尼8.0 μg/L复合异丙酚TCI，能满意地抑制强刺激引起的BIS值上升，异丙酚复合瑞芬太尼在BIS值的控制方面具有协同效应，这与耿志宇等［8］观察的结果基本一致。同时也观察到R8组患者T1～5的MAP及T1-5的HR均较R6组显著降低;R8组患者在 CO、SVV和TSVR表现出较好的稳定性，与R6组比较无差异。

综上所述，瑞芬太尼8.0 μg/L能有效抑制手术强刺激和后腹腔镜气腹引发的机体应激反应，可较好地维持术血流动力学指标的平稳。

表2 两组患者不同时点BIS及血流动力学指标的变化比较 (x±s)Table 2 The comparison of BIS and hemodynamic variables between two groups at different time

1 Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):s4-s6.

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3 胡利困，方才，朱运莲.异丙酚靶控输注全麻诱导时BIS值与机体应激反应的关系［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(7):560-562.

4 Wu CT，Chiang YJ，Chou CC，et al.Comparative study of laparoscopic and open adrenalectomy［J］.Chang Gung Med J，2006，29(5):468-473.

5 谷阔，孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展 ［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10(2):120-122.

6 Mertens MJ，Engbers FH，Burm AG，et al.Predictive performance of computer-controlled infusion of remifentanil during propofol/remifentanil anaesthesia ［J］.Br J Anaesth，2003，90(2):132-141.

7 汪琼，佐满珍，郑文斐.异丙酚联合瑞芬太尼静脉泵注对无痛人工流产早孕妇女认知功能影响的临床研究 ［J］.中国全科医学，2012，15(48):1232.

8 耿志宇，许幸，吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系 ［J］.中华麻醉学杂志，2004，24(4):260-263.