重力肌群伸展强化锻炼对腰椎间盘突出症患者功能康复的影响

梁伟明，邹宇聪，李义凯

腰椎间盘突出症 (HLID)是临床康复中常见的疾病，其特征是单根或多根神经根受压［1］。腰部以及单侧下肢放射痛是HLID的典型症状，腰部活动受限和下肢肌力减弱也时常发生［2］。目前很多HLID的治疗方法都只是暂时缓解腰痛，并没有从长远的角度去考虑腰椎的稳定性。脊柱的长期稳定性是依靠其内外平衡系统的支持，而重力肌群是脊柱外平衡系统的重要组成部分，是由全身多块肌肉组成的重要肌肉系统［3］，其最主要的功能之一是维持人体姿势［4］，研究表明，重力肌群的短缩在脊柱相关疾病的发病和恶化中起重要作用［5］。本研究入选南方医院中医正骨科62例诊断为HLID的患者，以重力肌群伸展强化锻炼为主要康复手段，魁北克腰痛障碍评分量表以及数字化疼痛等级评分表评价患者功能康复和疼痛的情况，对该锻炼方案疗效进行了初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月—2012年2月在南方医院诊断为HLID的患者62例，其中男27例，女35例;平均年龄(44.3±15.8)岁。所有患者在治疗前签署知情同意书，通过CT、MRI及相应的症状 (腰痛、下肢放射痛、臀区痛)、病史和查体 (反射减弱、肌力降低)等确诊，见图1～3。根据随机数字表法分为试验组30例和对照组32例，试验组采用重力肌群锻炼方法，对照组采用腰椎牵引配合骶管注射疗法。两组患者在性别构成、年龄、椎间盘突出水平及病程方面差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.2 方法

1.2.1 试验组 每天早晨和下午各锻炼1次，每组各项动作重复循环，30～40 min/次。以符合患者的日常活动心率水平为宜，可有轻微的疲劳感，关节接近正常活动范围，详见表2、图4～10。

1.2.2 对照组 对照组采用腰椎牵引治疗，应用电动牵引床进行仰卧位间歇牵引，牵引1～2 min，间歇10 s，牵引重量从30 kg开始，根据患者的病情和自觉症状而逐渐增加重量至体质量水平，每次治疗总时间为20 min，1次/3 d，10次为1个疗程，以T1:治疗初始点，T2:治疗15 d，T3:治疗45 d，T4:治疗60 d，T5:治疗90 d为标准，连续治疗3个疗程(即到达T5)。同时配合骶管注射，根据患者的症状，在T2前注射1次/周，以后注射1次/2周。注射液的配制:得宝松2 mg加2%利多卡因3 ml，加入0.9%氯化钠溶液至20 ml，注射前充分摇匀，注射时密切观察患者有无不良反应。

1.2.3 功能评估方法 在研究前记录患者相应症状持续时间，在治疗的开始、进行过程以及治疗终点时分别记录魁北克腰痛障碍评分量表 (包括20个相关问题记录)［?］以及数字化疼痛等级评分表〔0:无痛，1～3:轻度疼痛 (疼痛不影响睡眠)，4～6:中度疼痛，7～9重度疼痛 (不能入睡或者睡眠中痛醒)，10剧痛〕相应得分，观察时间点分别为治疗开始(T1)、15 d(T2)，45 d(T3)、60 d(T4)以及90 d(T5)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。组间魁北克腰痛障碍评分量表得分比较采用两独立样本t检验，数字化疼痛等级评分表评分比较采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 魁北克腰痛障碍评分 试验组在T2时魁北克腰痛障碍评分高于对照组，T4、T5时低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);余项比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

2.2 数字化疼痛等级评分 试验组在T2时数字化疼痛等级评分高于对照组;在T5时数字化疼痛等级评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05);余项比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

3 讨论

HLID的保守和手术治疗一直是临床争论的焦点。早期有研究发现手术治疗伴有神经根症状的患者取得了相对良好的短期疗效［6-8］，然而最新一项系统评价显示在手术后第三年，保守治疗和手术治疗在95%的患者中康复情况无明显差异［9］。所以康复锻炼成为了HLID十分重要的治疗措施。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 试验组具体锻炼方法Table 2 Specific exercising method in treatment group

图1 脊柱前深部重力肌群，包括颈部脊柱肌群、胸锁乳突肌、胸腰筋膜前部分、膈肌、腰大肌、大腿内收肌和胫骨前肌Figure 1 Spine anterior and deep gravational muscles，including cervical muscle groups，sternocleidomastoid，anterior part of thoracolumbar fascia，diaphragm，pasoas major，thigh adductor，tibialis anterior

图2 脊柱后部的重力肌群，包括脊柱后部肌群 (枕下肌群、背阔肌的下部分、竖棘肌、多裂肌等)、骨盆周围肌群 (梨状肌、闭孔内肌等)以及腘绳肌和腓肠肌Figure 2 Spine posterior and deep gravational muscles，including posterior(suboccipital muscles，inferior part of latissimus dorsi，erector spinae，multifidus);Muscles around pelvis(piriformis，obturator internus)and Hamstrings，gastrocnemius

图3 骨盆前内侧肌肉群，包括腰大肌和内收肌等Figure 3 Anterior and internal muscle group including Psoas major and adductor

图4 坐位髋关节外旋Figure 4 Hip joint external rotation in sitting position

图5 背伸肌群“飞燕”锻炼Figure 5 Back extensor group“Flying Swallow”exercise

图6 抬腿深层腹肌收缩训练Figure 6 Leg raise with deep abdominal muscle contracting exercise

图7 仰头挺腹训练Figure 7 Raising head and expanding belly exercise

图8 “拱桥”锻炼Figure 8 “arch bridge”exercise

图9 背部伸肌群拉长训练Figure 9 Back muscles lengthening exercise

图10 髋关节外旋Figure 10 Hip joint external rotation

表3 两组患者魁北克腰痛障碍评分量表评分比较Table 3 Comparison of score of Quebec Back Pain Disability Scale between the two groups

表4 两组患者数字化疼痛等级评分表评分比较Table 4 Comparison of NPRS between the two groups

脊柱的作用是保持人体呈直立状态，将头及躯干的载荷传递到骨盆，提供在三维空间的生理活动和保护脊髓。因此，必须要维持脊柱的内外平衡和动静力平衡。脊柱的内平衡要靠椎间盘和韧带。椎间盘髓核内的压应力使相邻的两个椎体分开，而在其外的纤维环和周围的韧带在对抗髓核分类压应力的情况下，使相邻的两椎体靠拢［10］。这两种作用相反的力，使脊柱得到较大的稳定性。脊柱上的韧带由伸缩性较小的胶原纤维组成，而连接椎弓上的黄韧带很特殊，它由较多的弹性纤维构成［5］。因此。它在脊柱屈伸过程中总是能保持其张力，从椎管内维持脊柱平衡。椎间盘和关节突关节是脊柱运动的基础，在脊柱处于任何体位时，椎间盘髓核的张力，关节突关节的压力和周围韧带的张力，都是相互平衡地保持椎间关节的稳定，这些结构构成了脊柱的内平衡。而脊柱前后以及侧方的肌群是控制脊柱活动的主要力量，可使脊柱在各个体位维持协调与稳定，称为脊柱的外平衡［10］。

在HLID患者中，腰椎间盘变性后椎间隙变窄，周围韧带相对增长而导致脊柱失稳，使脊柱向前或后滑脱 (即内平衡紊乱)。腰椎间盘是人体组织中最易发生退行性变的部位。HLID后原来脊柱及椎间力的平衡被破坏，引起脊柱内平衡失调。当内平衡不可避免地紊乱后，如发生HLID等，则需要通过外平衡去弥补已经发生紊乱的内平衡，以防止腰椎不稳［4］。研究显示只有保持脊柱内外平衡的长期稳定，才能使得脊柱保持在一个相对健康的状态［11］。目前很多的治疗方法都只能是腰腿痛得到暂时的缓解，并没有从长远的角度去考虑脊柱的稳定性，所以稳定腰椎节段的稳定性对于预防腰腿痛和防止腰腿痛复发很重要，大多数时候脊柱的内平衡稳定常由于退变以及其他原因而被打乱，虽然脊柱的外平衡结构-脊柱周围肌肉亦会发生退变产生脊柱周围肌肉肌力下降，但是与内稳定结构不同的是，通过锻炼脊柱周围肌肉力量可以恢复和加强［12］。

重力肌群是脊柱外平衡系统的重要组成部分，是由全身多块肌肉组成的重要肌肉系统，其最主要的功能之一是维持人体姿势，研究表明，重力肌群的短缩在脊柱相关疾病的发病和恶化中都起到了重要作用［13］。对于重力肌的锻炼不仅可以保持姿势的平衡，牵引短缩的肌肉，使前倾的头部和伸出的下颌回到原来的脊柱中心上，继而防止胸椎过大地后凸，改善脊柱生理弯曲的活动度，恢复骨盆的原有位置，使整个脊柱的形态回到原来的轨道上［14］。

目前国内对于HLID康复锻炼尚不重视，大多数临床医生只注重眼前治疗效果，而忽视了肌肉训练对于脊柱康复的重要意义，很多的治疗方法都只能使脊柱疼痛得到暂时的缓解，并没有从长远的角度去考虑脊柱的稳定性。本研究以改善重力肌群的短缩，加强重力肌群的耐力锻炼为研究基础，阻断了疼痛-短缩-疼痛的恶性循环，探讨一套系统的重力肌群的训练方法，结果表明，重力肌群的短期疗效 (魁北克腰痛障碍评分和数字化疼痛等级评分T2)虽不如骶管注射配合牵引组，但其长期疗效 (魁北克腰痛障碍评分T4、T5和数字化疼痛等级评分T5)却优势明显，这对维持脊柱的稳定性和保持脊柱的长期健康起到了重要的指导作用，对于降低HLID的发病率和复发率具有十分重要的意义。

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