三种上肢运动功能评定量表的标准效度及其相关性研究

寇程，刘小燮，毕胜

随着社会的发展，脑卒中的发病率逐年上升，已成为引起人类残疾的主要原因之一。在每年发生脑卒中的患者中，大约有75%存活者伴有不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力(ADL)和社会参与能力，也增加了家庭和社会的负担[1]。脑卒中幸存患者伴随的感知觉运动功能障碍一般在数天内开始恢复，6个月内获得最大的恢复速度及程度，受损的区域及面积直接影响开始恢复的时间[2]。脑卒中6个月以后，约38%患者获得手部的一些灵活性，而只有11.6%患者获得完全性的功能恢复[3]。有效、可信、敏感的感觉运动功能评价方法对客观地评定患者的功能以及评价康复干预的治疗效果都非常必要。

本文选取了4种上肢功能评价量表：Wolf运动功能 测 试 (Wolf motor function test,WMFT)、BOX-BLOCK测试(BOX-BLOCK TEST,BBT)、九孔柱测试(Nine-Hole Peg Test)、Fugl-Meyer上肢运动功能测试(U-FMA)。以目前常用的Fugl-Meyer上肢运动功能测试作为标准，研究WMFT、BBT、九孔柱测试的标准效度；并研究WMFT计时与WMFT得分之间的相关性、BBT计数与WMFT得分之间的相关性、九孔柱计时与WMFT计时之间的相关性。通过前述研究来分析这几种上肢功能评价量表在评价脑卒中上肢功能中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6～12月在本院康复医学中心进行治疗的21例脑卒中偏瘫患者，符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI确诊。其中男性18例，女性3例；年龄22～81岁，平均(59.29±15.38)岁；病程0.4～28个月，平均(4.82±6.38)个月；脑出血2例，脑外伤1例，脑梗死18例。

纳入标准：①生命体征稳定；②无明显认知障碍，与评定人员可以配合交流；③Brunnstrom手功能分期Ⅴ期以上，可以完成本实验中4种量表测试。

排除标准：伴有其他影响患肢功能疾病(例如肩周炎、风湿性关节炎等)。

1.2 评定内容

1.2.1 U-FMA U-FMA分为33个条目，包括肢体反射状态、屈肌伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、腕稳定性、手的握力捏力及手屈伸和手指指鼻的协调能力与速度。每一条目都分为3个等级(0无法执行，1部分完成，2完全完成)，最大分值为66分，测试结果可以用最大值的百分数表示，也可直接计数得分，本文选择直接计数得分。

1.2.2 WMFT WMFT可用来测试手在执行任务性活动时的功能状态，它包括15项内容，其中包含6个关于上肢的运动以及9个功能性任务。任务按由简单到复杂、由近端关节到远端关节的顺序排列。测试时记录动作完成时间并对动作质量评分，动作完成质量分6个等级(0、1、2、3、4、5)，总分75分。具体评定内容及评分标准参照附表。

1.2.3 BBT BBT常用来测试手部总体灵活性。测试方法为计数受试手60 s内移动的小方块数。测试时要求受试者尽最快速度将盒子里一英寸见方的小方块从盒子的一边移到另一边，移动木块的过程中要求受试手必须过中间的挡板。

1.2.4 九孔柱测试 九孔柱测试用具为一121×121×43 mm的方木排，木排中间排列3×3的小孔9个。每孔直径7 mm，深13 mm，中心距32 mm；另有小柱9个，直径4 mm，长30 mm，置于20×22 cm方毛巾上。测试时让受试者以自己的最快速度将这9个小柱依次放入9个小孔中，然后再依次拔下来，记录整个过程的总时间。

1.3 评定方法

由1名经过训练的评定员对所有受试进行WMFT、BBT测试、九孔柱测试和U-FMA 4种评价，每一受试的4种评价在同一天完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，用Spearman相关分析方法来计算标准效度和相关性。标准效度检验方法：分别计算WMFT计时、WMFT得分、BBT计数、九孔柱计时与U-FMA得分之间的Spearman相关系数及P值。量表间相关性检验方法：用Spearman相关分析方法分别检验WMFT计时与WMFT得分、BBT计数与WMFT得分、九孔柱计时与WMFT计时之间的相关性。显著性水平α=0.05。

2 结果

3种量表的标准效度结果：WMFT得分、BBT计数与U-FMA评分相关(P<0.01)；九孔柱计时、WMFT计时与U-FMA评分不相关(P>0.05)。

3种量表间相关性的检测结果：WMFT计时与WMFT得分不相关(P>0.05)；BBT计数与WMFT得分相关(P<0.01)；九孔柱计时与WMFT计时相关(P<0.01)。见表1。

表1 几种量表的标准效度及相关性

3 讨论

合适的运动功能评价量表对于明确损伤程度、指导制定恰当的康复训练方案、比较干预措施对患者的影响以及改善治疗方案非常重要。目前用于评价脑卒中感觉运动功能恢复的量表很多，但由于偏瘫患者的肌力、肌张力会受到体位、共同运动、联合反应、原始反射等的影响，因此很多涉及徒手肌力测试及诊断性神经检查的测试量表不适用于评价偏瘫患者运动功能的恢复情况[5]。Brunnstrom评价量表虽考虑到体位、共同运动、联合反应、原始反射等对运动的影响并可定性评价偏瘫患者运动功能恢复，但其评价过程费时且无数字计分因此不能进行定量分析。

FMA是在Twitchell和Brunnstrom发现的脑损伤后运动功能序贯性(即①反射出现；②在协同作用下，屈肌和伸肌可引出刻板的自主运动；③分离运动的出现；④正常动作)恢复的基础上发展而来的[5]。FMA通过一系列定性的评价条目来评价手臂及单个关节的感觉、运动能力以及被动关节活动度，是一种评价损伤的量表[6]。Fugl-Meyer等通过绘制上肢和下肢运动功能恢复的序贯阶段次序来证明该量表的有效性[7]，其他学者也证明了该量表具有良好的信度和效度[6,8-9]，该量表的运动功能得分与ADL之间的相关性高达0.76～0.98[5]。该量表虽然分级较粗、不能反映出微小的功能改变，但它可测试脑损伤后上肢多关节功能状态且有效、可信，因此仍是目前应用最广泛的脑卒中上肢功能评价量表，常作为检验新量表效度的金标准[10-11]。

WMFT的原始版本是Wolf等为研究强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)对脑卒中和脑外伤患者的功能恢复作用而制定的。CIMT适用于轻中度脑卒中患者，因此WMFT对轻中度脑卒中患者较敏感[12]。以往的研究已证明，不管是英文原版的还是翻译后的WMFT信度、效度均较高[13-14]。

BBT是测试手粗大运动灵活性方法之一，Platz等发现BBT具有很高的组间信度及重测信度[6]。

九孔柱测试的动作过程包括手指(尤其是拇指、食指)捏起、移动、释放小木棍的能力，以及手腕背伸、肘及肩关节的配合，也是一种测试手指灵活性的量表。但因九孔柱测试所用的小圆柱较BBT测试所使用的小方块规格小，因此其对手功能要求更高，Chen等进一步验证了BBT与九孔柱量表具有很高的重测信度[15]。

本实验在标准效度研究方面：WMFT得分、BBT计数与U-FMA评分相关(P<0.01)；九孔柱计时、WMFT计时与U-FMA评分不相关(P>0.05)。

在量表间相关性研究方面：WMFT计时与WMFT得分不相关(P>0.05)；BBT计数与WMFT得分相关(P<0.01)；九孔柱计时与WMFT计时相关(P<0.01)。

本研究中P>0.05的情况均出现于计时数据与动作质量得分数据的比较之间。为使患者能够完成4种量表的测试，本实验中所选受试均为手功能较好的患者，Brunnstrom分期至少达到Ⅴ期，而以往研究对患者的手功能无特殊要求。因此本实验中出现的这3组P>0.05的情况与选取的均为手功能状态较高的受试者有直接关系。另外，WMFT计时与U-FMA得分、九孔柱计时与U-FMA得分比较P>0.05的情况可能与U-FMA量表的“天花板效应”(即被测试者在功能接近正常状态时，量表没有空间检测出被测试者的进步[10])也有关系。虽然WMFT计时与U-FMA得分、九孔柱计时与U-FMA得分比较的P>0.05，但九孔柱计时与WMFT计时具有正相关，这说明在本实验的这些手功能状态较好的患者中，计时数据是可以作为一种测量手段来反应他们的手功能状态。计时数据通过比较动作完成时间的长短来评价手功能，无“天花板效应”，U-FMA量表每项任务只分为3个等级且有“天花板效应”，因此以后的研究中应使用别的量表来评价WMFT计时、九孔柱计时的效度。在本实验中患者在进行WMFT测试时，某些简单动作的完成速度确实接近正常甚至与健侧无异，但动作完成质量还是会受到协调性的影响而不能得高分，这是影响本实验中WMFT计时与得分未得出负相关的主要因素。

4 结论

WMFT动作质量分级得分、BBT计数均有良好的效度，可用于脑卒中患者上肢功能的评价。WMFT计时、九孔柱计时的效度还需使用更合适的量表来检测。在运动功能恢复较好的患者中，WMFT计时与得分之间的关系还需进一步扩大样本量来研究。

[1]郭庆军,李佩芳.脑卒中后平衡障碍的康复治疗进展[J].中医药临床杂志,2012,24(6):569-571.

[2]Pamela W,Martha P,Steven G.Reliability of the Fugl-Meyer assessment of sensorimotor recovery following cerebrovascular accident[J].Phys Ther,1983,63(10):1606-1610.

[3]Lin KC,Chuang LL,Wu CY,et al.Responsiveness and validity of three dexterous function measures in stroke rehabilitation[J].Rehabil Res Dev,2010,47(6):563-571.

[4]中华神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379.

[5]David J,Cynthia J,Sandra E.The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke:a critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Neural Repair,2002,16(3):232-240.

[6]Platz T,Pinkowski C,van Wijck F,et al.Reliability and validity of arm function assessment with standardized guidelines for the Fugl-Meyer Test,Action Research Arm Test and Box and Block Test:A multicentre study[J].Clin Rehabil,2005,19(4):404-411.

[7]Fugl-Meyer A,Jaasko L,Leyman I,et al.The post-stroke hemiplegic patient:A method of evaluation of physical performance[J].Scand J Public Health,1975,7(1):13-31.

[8]Sanford J,Moreland J,Swanson LR,et al.Reliability of theFugl-Meyer assessment for testing motor performance in patients following stroke[J].Phys Ther,1993,73(7):447-454.

[9]Michelle L,Craig A,Lorie G,et al.Longitudinal stability of the Fugl-Meyer assessment of the upper extremity[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89(8):1563-1569.

[10]毕胜,纪树荣,顾越,等.运动功能状态量表效度研究[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):114-116.

[11]Steven L,Pamela A,Michael E,et al.Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke[J].Stroke,2001,32(7):1635-1639.

[12]Lin JH,Hsu MJ,Sheu CF.Psychometric comparisons of 4 measures for assessing upper-extremity function in people with stroke[J].Phys Ther,2009,89(8):840-850.

[13]毕胜,Christina Hui-Chan.Wolf运动功能测试量表的标准效度和评定者内部信度研究[J].中国康复医学杂志,2006,21(12):84-86.

[14]王强,圜田茂,植松瞳,等.Wolf运动功能量表的因子分析及信度和效度研究[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(1):35-38.

[15]Chen HM,Chen CC,Hsueh IP,et al.Test-retest reproducibility and smallest real difference of 5 hand function tests in patients with stroke[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23(5):435-440.