300例孤独症儿童语言能力评估结果分析①

周翔，陈强，陈红，李合意，胡惠金，庄志成，曾淑萍

儿童孤独症是发病于婴幼儿时期的广泛性发育障碍性疾病，主要表现为社会交往障碍、语言沟通障碍、狭隘兴趣和刻板行为等[1]。“贵人语迟”的传统观念，以及我国儿童心理行为保健专业的发展现状[2]，孤独症儿童早期的语言发育问题得不到足够的重视，延误了治疗干预语言发育的关键期，让孤独症的残疾程度加重，会为家庭社会增加沉重的负担。本文通过对300例未经干预的孤独症儿童语言能力发育测评结果进行分析，探索孤独症儿童语言能力自然发育特征及病理规律，为孤独症儿童的语言治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年7月~2012年6月，依据美国精神障碍诊断统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition,DSM-Ⅳ)中孤独症的诊断标准，由在本院儿童心理行为科及中山医科大学儿童发育行为中心的专科医师诊断，未经干预的孤独症患儿300例作为研究对象。排除Rett综合征、精神发育迟滞、语言发育迟滞及其他发育障碍儿童。

其中男孩270例，女孩30例；年龄12~96个月，平均(36.86±17.31)个月，所有患儿在之前均没有接受过专业干预及药物治疗。

1.2 研究方法

修订版心理教育评定量表(Psycho-Educational Profile-Revised,PEP-R)中功能发展测验对孤独症儿童进行能力测评。PEP-R功能发展测验包括模仿、知觉、小肌肉、大肌肉、手眼协调、语言理解、语言表达、发育商等多个方面。评分标准有3个等级：P(passing)通过；E(emerging)需要辅助或示范方可通过；F(failing)未能通过。P记1分，E及F不计分。评分分数高，代表能力强。将每个儿童测评所得原始分数，对照常模查得相应的发展年龄，以单项发展年龄除以其相应的生理年龄所得的比值，称为该项能力的发育商；以总发展年龄除以其生理年龄，即为该儿童的总体发育商。本文只对与语言能力相关的总体发育商、语言表达和语言理解能力做探讨。

1.3 统计学分析

应用SAS 8.0软件包进行统计分析，对所有资料比较使用方差分析及SNK(Student-Newman-Keuls)检验，显著性水平α=0.01。

2 结果

2.1 发育商的总体分布

300例孤独症儿童总体发育商分布情况：发育商>90：3 例(1.00%)；70~89：29 例(9.67%)；55~69：79例(26.33%)；40~54：102例(34.00%)；25~39：73例(24.33%)；<25：14例(4.67%)。

2.2 发育商组内及组间比较

4个年龄组在语言理解发展上差于同组语言表达及总体发育商(P<0.01)；2岁以内组在语言表达及总体发育商的发展上明显优于其他三组(P<0.01)。见表1。

表1 4个年龄组发育商组比较

3 讨论

3.1 PEP-R在孤独症儿童中的应用

PEP-R是在第一版的PEP基础上发展出的专门的孤独症的评估方法，是香港协康会根据美国北卡罗来纳州立大学精神病学系Schoper和Reichler编制心理教育量表翻译并修订而成的中文版，是专为孤独症及相关发育障碍儿童的个别化评估设计的，它能提供患儿发育水平信息，评定患儿偏离正常发展特征的程度[3-4]。主要特点是能协助教育课程，根据评估结果会有系统的康复计划，同时扩大了语言功能范畴，更能识别孤独症及相关障碍儿童的强项、弱项和语言训练需要的有用工具，从而更科学，更有效地实施语言教育干预训练计划，在更短的时间内达到干预训练的目标[5]。

3.2 孤独症儿童的发育商特征

李玲等测评106例20~66月龄的孤独症谱系障碍儿童，发现发育商>76分者占9.4%，68%患儿发育商<55分[6]。从本组300例孤独症儿童功能发育商分布情况可以看出，总体发育商≥70约占10.67%；不同程度低下者约占89.33%，其中55分以下者占63%。与报道的半数以上智商在55分以下，处于正常和较高智商的孤独症儿童只占10%~20%相一致。

3.3 孤独症儿童语言发育能力特征

语言的理解和运用能力缺陷是孤独症患儿核心症状之一。普通儿童对言语的理解早于言语的表达，我们的研究结果则发现，每一年龄组内孤独症儿童语言理解(主要评估孩子概念的认知能力和语言理解的运用，但这方面不需要孩子做出适当的语言反应)均落后于语言表达(主要评估孩子概念和语言表达的运用，需要孩子做出适当的语言反应)，并且在每个年龄组中认知理解都是其发育最为延迟的能力之一，提示孤独症患儿对语言认知概念的把握处于一种“机械的反射性记忆”状态，缺乏明确的内涵，即表层概念和语言内涵有相游离的状态。这种“表里不一”往往又进一步导致患儿与互动交往困难或单向互动，交往能力受到损害，从而加重患儿的社会适应问题。

孤独症儿童语言能力自然发展的次序与普通儿童功能能力发展有明显差异；语言理解和认知表达显著分离，在生命的早期(2岁以内)已经开始出现，大约在2~4岁达到高峰，这与我们目前发现诊断孤独症儿童的时间高度吻合，提示密切关注患儿的语言能力发育特征，对孤独症早期(2岁以内)识别及诊断具有一定的帮助作用。有学者研究表明，孤独症的漏诊误诊将极大加重孤独症的残疾程度，有人以孤独症评定量表(CARS)测评一组2~8.67岁的孤独症儿童，父母察觉的发病时间为(1.82±0.51)岁，认为2岁前是加强观察的重要时机[7-9]。

3.4 孤独症专业化评估对语言训练的重要性

早发现、早诊断、早干预对于改善孤独症儿童的预后至关重要[10-12]。现有的经验表明，未接受早期干预的大龄孤独症儿童其社会和交流问题严重，心理功能障碍程度加重。2~3岁是儿童语言发展的关键期，也是塑造行为方式，采取特殊教育弥补智力障碍的重要时期；孤独症儿童在2~3岁开始干预，其预后要比4岁后开始治疗效果好。随着卫生保健知识的普及，经济发达地区的人们对儿童心理发育越来越重视，孤独症儿童的初诊平均年龄较以往的7.6岁明显提高，这为早期干预及治疗提供了时机和条件。

国内外已研制出了一些常用的语言评估方法[13-15]，但大都没有孤独症康复训练指南。孤独症儿童的语言训练在我国还没有正规的教材教案可参照，大部分语言治疗师对孤独症儿童的语言训练还处于探索阶段。而孤独症患儿运动、语言、认知、行为等各方面发育的不平衡性更增加了训练的难度，特别是言语表达和语言理解的不均衡更容易让治疗经验不足的治疗师无所适从；从脑瘫和聋儿的语言训练经验去治疗孤独症患儿，容易加重表达和理解的分化。笔者曾多次出席孤独症研讨会时，看到经过训练的孤独症患儿表达会“滔滔不绝”，但表达的内容会与环境不相适应。而笔者所在科室近10年来使用PEP-R的评估，根据评估报告同时出示的结果，孤独症儿童康复训练计划做语言训练，注重激发孩子与人交往、与人分享的主动性，理解、沟通、表达训练并重，比较有效地解决了孤独症孩子“不恰当而重复使用句子”、“鹦鹉学舌式语言”、“你我他混淆”等瓶颈问题[16-17]，极大地促进了患儿的康复。

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