球囊压迫在剖宫产子宫切口妊娠治疗中的应用

张 琪，陈 雄，黄 娟

(上海市第一人民医院宝山分院，上海200941)

剖宫产子宫切口妊娠(CSP)是指胚胎着床于原剖宫产切口疤痕处，是一种罕见而且危险的异位妊娠，但随着我国剖宫产率的上升、超声诊断技术的日臻成熟以及临床医生对该病认识水平的不断提高，该病的发生率逐年上升。由于CSP患者在人工流产术中可能出现难以控制的大出血，严重者还可以导致子宫破裂和膀胱损伤，甚至切除子宫，危及生命，但目前仍无标准的CSP治疗方案［1］。我院创新使用球囊压迫法成功治疗CSP患者17例。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2009年4月～2012年7月上海市第一人民医院宝山分院区域协作下收治的CSP患者17例(CSP组)，年龄(27±3．21)岁;超声诊断入选CSP标准［2］:①宫腔空虚;②宫颈管空虚;③孕囊位于子宫峡部前壁;④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷，变的极薄或不连续，约2/3的患者孕囊与膀胱间厚度＜5 mm［1］。结合彩色多普勒血流成像，妊娠物内部及周边血流丰富，呈现大量静脉血流频谱及动脉高流速低阻血流频谱［3］。随机选取我院疤痕子宫合并宫内早孕患者24例(对照组)，年龄(25±4．09)岁。两组剖宫产史1次，均是子宫下段横切口;孕龄(49±9．8)d，孕次1～6次，距离剖宫产年限2～8 a;均无内外科外疾患，无手术禁忌证。两组一般资料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 CSP球囊压迫治疗方法 一次性12 F弗雷式导尿管，20 mL一次性注射器1只、负压引流袋1个、清宫包1个。17例CSP患者，常规肌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg(隔天1次，连续2次)，4～6 d后在手术室超声监视下，将导尿管前端送入宫颈达宫底，注入生理盐水使气囊扩张，至注水时感觉明显阻力，拔出针筒，轻轻向下牵引使扩宫的气囊紧贴子宫壁，导尿管经阴道引出，开口处安放一次性负压引流器。压迫24 h，次日进行B超监测下清宫术，手术顺利。若球囊脱出，可视阴道流血情况决定是否再次球囊压迫［4］。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件。计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术评价比较 CSP组的手术时间较对照组长，P＜0．05。术中及术后出血量比较，两组无统计学差异(P ＞0．05)。见表1。

组别 n 手术时间(min)术中出血量(mL)术后出血量(mL)CSP 组 17 10．02 ±7．45*38．48 ±20．31 35．36 ± 8．92对照组24 5．32 ±4．81 33．21 ±18．63 33．12 ±10．26

2．2 CSP组预后 CSP组17例患者均痊愈。阴道流血较少后观察2 d予以出院。住院天数(9．02±7．45)d。出院后，采用门诊随访血HCG至正常，最长4周后血HCG水平降至正常。

3 讨论

CSP目前无明确病因，认为发生CSP的病理机制可能是剖宫产切口处缺血，造成纤维化和修复不全，产生微小裂隙，胚胎穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起［5］。孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，如继续发展，绒毛侵人肌层，甚至穿透肌层，则可造成胎盘植入。

过去本病常因漏诊或误诊导致处理不及时或不恰当，尤其在人工流产或药物流产不完全刮宫时发生难以控制的子宫出血，甚至休克。如继续妊娠，疤痕部破裂发生大量内出血而出现失血性休克、生命垂危，为挽救生命而行子宫切除术。所以该疾病发生率虽然不高，但若一旦延误诊断及治疗，往往会产生严重后果，导致患者生殖功能丧失。随着对本病发生机制的认识增加，各种保守治疗方法亦应运而生:①药物治疗:如天花粉、MTX、5-氟尿嘧啶，有予以全身给药或局部给药，均能有效终止妊娠，但单纯药物治疗血HCG下降和妊娠物吸收缓慢，观察时间长［6］;②刮宫术:疤痕妊娠，一旦确诊，即使 HCG 值很低，直接刮宫也会导致阴道大出血，目前仅适用于药物治疗或动脉栓塞治疗后出血减少、血HCG下降至100 IU/L以下、妊娠物＜3 cm、彩超血流不丰富者［7］;③局部病灶切除加子宫修补:由于是采用腹部手术方法，对于无子宫破裂及休克的患者较难接受，且费用昂贵，一般仅用于子宫栓塞失败后或药物治疗无效后选用;④子宫动脉栓塞是一种介入手术，是目前比较肯定的HSP治疗方法［8］，但拥有该项技术的医院有限，对医生要求较高。

球囊压迫止血法是一种古老的止血方法，已成功应用于胃出血、鼻部手术后以及宫腔镜术后出血的止血。子宫腔内表面光滑，气囊冲水后，可以充分填塞宫腔，与子宫壁紧密贴合，较大面积地均匀性压迫子宫壁，当球囊内压力超过子宫血管压力后，即可使子宫血管闭合，形成小血栓，明显减少孕囊周围血供。导尿管与外界相通，宫腔内若出血可以及时引流，有利于术后观察，防止宫腔积血及血液倒流注入盆腔［9］。所以，球囊压迫首先进行局部压迫性的物理止血，随后促进化学止血，进而局部血栓形成。本研究采用球囊压迫治疗17例CSP患者均取得了显著疗效。术前予以MTX杀胚，降低激素水平，抑制胚胎生长，超声引导下植入球囊压迫24 h，使胚胎周围的大部分血管闭锁，形成小血栓，明显减少血流分布。24 h后予以人工流产术。通过对比研究发现，CSP组与对照组在人工流产术中以及术后24 h内出血量比较无统计学差异。所有CSP患者，最长随访至术后1个月，均痊愈。因我院选取CSP病例孕龄在(49±9．8)d，均未超过60 d，属于早期妊娠。故对于超过60 d以上的CSP患者，还缺少进一步的观察。

综上所述，球囊压迫用于CSP治疗方法简单易行，材料易取，费用低廉，效果明显，住院时间短，同时减少了因切口妊娠大出血切除子宫的风险。球囊压迫为CSP治疗提供新的思路与方法，适宜推广使用。

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