欠发达地区农村三级医疗机构医务人员培训现状与需求的调查

王以非

（安康职业技术学院 护理系，陕西 安康 725000）

国务院《新型农村合作医疗制度》（下称“新农合”）和《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，我国卫生工作近期重点之一是要加强基层医疗卫生机构建设，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度［1］。在此前提下，急需加强基层医疗卫生队伍建设。安康市为欠发达地区，农村人口占总人口的67.7%，面向基层医务人员开展业务培训是贯彻落实新医改政策的重要举措之一。本研究对本市县、乡镇、村三级农村医务人员培训现况和需求进行分层调查，以期为制定合理的农村医务人员培训模式提供依据。现将调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为安康市县医院、乡镇医院及村卫生室医务人员，抽样方法为随机分层抽样及整群抽样。先按县区人口总数进行分层，即以县区人口按30万人以上、20万人以上、20万人以下分为三层，每层用随机抽样的方法确定1个县级综合医院，然后在县域内随机抽取2个甲级、1个乙级乡镇卫生院及所辖的全部村卫生室。最终纳入对象为150名。

1.2 研究工具 采用半结构式调查问卷，调查资料分为四部分：基本资料（包括调查对象的姓名、性别、工作单位和学历等）；培训意愿和实际培训获得情况（包括培训机构、培训次数、培训内容、培训方式、培训花费时间和费用等）；未参加培训原因；最佳培训方案需求。问卷初稿先经相关专家评价修改，再经过一次试调查检验后最终定稿。最终问卷在安康职业技术学院附属医院进行信度评价，复测信度系数为0.96。

1.3 研究方法 采用问卷调查与实地考察结合的方式。调查前统一培训调查员2次，预调查1次。共发放问卷150份，回收150份，有效回收率为100%。

1.4 统计学处理 以Epidata 3.0统计软件双核对录入调查数据，运用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，采用频数、百分比对资料进行描述性分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 本次调查涉及县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗机构的医务人员，涵盖城乡结合部和农村化两种区域，即县级医院抽取44名、乡镇卫生院抽取51名、村卫生室抽取55名，三级机构共计150人。性别构成：男54人占36.0%，女96人占64.0%；平均年龄为（43.6±4.2）岁；学历构成：硕士及以上1人占0.7%，本科47人占31.3%，专科69人占46.0%，中专／中技 29人占19.3% ，高中4人占2.7%；职称构成：副高8人占5.3%，中级59人占39.3%，初级61人占40.7%，初级以下（护士）13人占8.7%，无职称9人6.0%；岗位构成：医生61人占40.7%，护士55人占36.7%，行政30人占20.0%，其他医技人员4人占2.7%。执业资格构成：执业医师51人占34.0%，执业助理医师17人占11.3%，注册护士68人占45.3% ，尚未考取执业资格7人占4.7%，其他7人占4.7%。

2.2 农村三级医疗机构医务人员的培训需求率与获得率 调查结果显示，各级医务人员的培训获得率均低于需求率，差异有统计学意义（P＜0.05），同时各级间的培训需求和获得率亦存在差异（P＜0.05）。见表1。

表1 农村三级医疗机构医务人员培训需求率与获得率比较［n（%）］

2.3 影响三级医疗机构医务人员培训的原因 结果表明，31.37%的乡镇和34.55%的村被调查者因为经费原因不能参加培训；79.55%的县级医院医护人员则认为单位忙、走不开是不能参加培训的最主要原因。另外，33.33%的乡镇卫生院和45.45%的村卫生室被调查者认为培训内容不适用降低需求率和获得率；而多数被调查者（58.67%）认为是否参加培训与领导的支持有关。

2.4 三级医疗机构医务人员培训需求调查结果结果表明，三级医疗机构的医务人员在培训周期、时间、内容和方式以及费用方面分别有所侧重，见表2。

3 讨论

3.1 农村三级医疗机构医务人员的培训现状 本调查显示，安康市农村医务人员培训现状不能满足需求，各级医务人员培训获得率均低于需求率，且以村卫生室最突出，其次是乡镇卫生院（详见表1）。而村卫生室、乡镇卫生院是国家农村三级卫生服务管理的重点，开展的培训项目较县级医院多，医务人员参加培训机会本应超过县级［2］。

3.2 影响农村三级医疗机构医务人员培训获得率的原因

3.2.1 经费不足影响参加培训的热情 这一矛盾在乡镇和村卫生院尤其显著。调查结果表明，31.37%的乡镇和34.55%的村被调查者认为因为经费原因不能参加培训。乡镇卫生院医务人员收入除基本工资外，奖金来源主要与临床工作量挂钩，脱产参加培训会影响奖金收入，可能导致生活负担增加。乡村医生则主要靠经营收入，相当多村的卫生室仅1～2人上班，培训就意味着停业无收入或影响村民就诊，特别是培训内容不适用、培训后不能带给个人或单位实惠、培训收费无吸引力时，则培训积极性更受影响。建议培训费用应区分解决，与个人晋升或入编（执业资格考试）培训可由单位与个人共同承担，而业务培训则免费或由单位承担。

表2 安康市县、乡镇、村医务人员培训需求调查结果［n（%）］

3.2.2 工作繁忙制约参加培训的积极性 单位忙、走不开是县级医院医务人员不能参加培训的最主要原因（79.55%）。基层医疗机构人员少，执业医师、注册护士等专业技术人员比例更少，他们的离岗学习会影响医院正常业务的开展。随着“新农合”制度的完善，患者向上级医院分流，县级医院的门诊量和住院服务量均逐年增长，业务繁忙，抽人脱产学习困难。建议增加编制，保证充分人力资源，以支撑医务人员轮流培训。

3.2.3 培训师资对农村卫生工作欠了解 由于我国目前没有全科医学师资的认证制度［3］，培训师资大多来自省市三级医疗机构，他们业务素质和经验都很丰富，但缺乏“六位一体”（指医疗、预防、保健、健康教育、计划生育、康复六项功能）［4］的实践，缺少针对农村社区卫生工作了解，培训内容单一，与基层现状存在差距，对工作指导意义不大。建议培训教师从卫生行政部门、医疗卫生机构、大专院校等部门中选拔，也可在参加过培训且工作经验丰富的基层医务人员中培养一些与农村有过互动或者了解农村卫生工作的专家，逐渐建立一支结构合理、素质优良的基层卫生人员培训师资队伍，并建立专家库，实施动态管理机制。

3.2.4 培训内容缺乏针对性 33.33%的乡镇卫生院和45.45%的村卫生室被调查者认为培训内容不适用，因而降低了需求率和获得率。乡村卫生院承担的主要业务包括：一是常见病多发病诊疗，二是国家基本公共卫生服务规范在本区域的实施［5］，三是因历史原因造成的少数村医无证执业人员的证书培训。所以，应根据以上特点有针对性选择培训内容，既要考虑系统性、实用性，还要注意超前性［6］，而不是现存的大多是流于形式笼而统之进行的重症疑难病诊治和临床新进展的讲座。

3.2.5 培训方式欠灵活多变 调查显示，目前基层医务人员最需解决的问题：县级认为是知识水平低（52.27%），其次是医疗技能差（40.91%）；乡和村主要是医疗技能差（66.67%、70.91%）；在培训方式上，县级选择主要是外出进修，乡和村则更多选择专家面授和现场指导（60.78%，70.91%）。可见三级机构培训方式的需求最多是实践技能，而现行培训基地大多选择是医学院校继续教育中心的集中理论讲解。卫生行政部门应利用医学院校实习实训基地资源，突出社区和农村基地特点，加强符合社区和农村特色的基层医务人员实习实训基地建设。

3.2.6 各级领导支持力度有待加强 58.67%以上被调查者认为培训得到了相关单位领导的大力支持，但有些培训班要求单位承担部分费用，这些因素导致基层医疗机构领导压力较大，减少了培训参与率，间接降低了培训获得率。被调查者对“新医改”和“新农合”中有关农村卫生政策的知晓率，其中非常熟悉者在县、乡、村三级医务人员中各占18.18%、25.50%、14.55%，大概了解占65.91%、68.63%、67.27%。其中对“新农合”政策知晓程度高于新医改，说明基层医务人员对政策基本知晓，但仍缺乏深层次领会和贯彻落实，特别应意识到新医改政策通过培训如何在本区域本岗位具体实施是自己的责任和义务，只有思想上重视，才能积极有效参与培训。

3.3 农村三级医疗机构医务人员的最佳培训模式

3.3.1 县级医院最佳培训模式 调查结果显示，县级医院医务人员最佳培训模式为：培训周期为1年1次（61.36%），培训时间为3～6个月（65.91%），培训内容以临床新知识和技能为主（68.18%）；培训机构和师资为省城医院和省内专家（70.45%）；最理想培训方式为外出进修（43.18%）；最能接受的培训费用为500元以内（56.82%）。由于“新农合”开展以来，县级医疗机构业务明显增加，卫生服务质量需求也在不断提高。相对而言，县级医务人员的学历层次、进修机会均高于乡村医务人员，他们更愿意选择临床新知识和技能的培训学习，在培训时间上更愿意选择稍长的培训。

3.3.2 乡镇卫生院最佳培训模式 调查结果显示，乡镇卫生院最佳培训模式为：培训周期为1年1次（78.43%），培训时间为1个月（56.86%），培训内容为临床新知识和技能（31.37%）、学历和执业证书培训（35.29%）、国家公共卫生服务规范培训及中医培训（33.33%），培训机构和师资为本市医院及市内专家（45.10%）；最理想方式为专家面授结合现场指导（60.78%）；最能接受的培训费用为500元以内（70.59%）。乡镇卫生院是农村三级医疗预防保健网的枢纽，其医务人员是实施初级卫生保健的主力军。但在调查中发现，乡级医疗机构设施陈旧，业务不够饱和，实践机会有限，医务人员不仅难以接受新知识、新技术，而且原有的知识技术也得不到巩固和提高。调查问卷显示，乡级医务人员对教育培训有强烈的需求，各级卫生部门要为乡镇医务人员培训出台一些优惠政策和扶持措施，增加必要投入，努力留住乡镇卫生院的业务骨干。

3.3.3 村卫生室最佳培训模式 调查结果显示，村卫生室最佳培训模式为：培训周期为1年1次（69.09%），培训时间为1周（67.27%），培训内容为学历和执业证书培训（40.00%）、国家公共卫生服务规范培训及中医培训（38.18%），培训机构和师资为本市医院及市内专家（58.18%）；最理想方式为专家面授结合现场指导（70.91%）；最能接受的培训费用为500元以内（54.55%）或免费（34.55%）。调查显示，村级医务人员的医疗水平、基础知识参差不齐，大部分人员还要兼顾干农活，有些渐渐放弃了业务学习和技术更新。村级卫生人力匮乏、素质不高严重制约着农村卫生事业发展，参加高水平、高质量、有针对性的培训仍是大多数乡村医务人员的迫切需要。

3.4 小结 卫生人力是卫生资源中最宝贵且最具活力的一种资源，是制定和实现国家卫生发展计划的重要组成部分［7］。培训是提高社区卫生人员服务能力的主要方法之一［8］。本次对安康市农村基层医务人员人力培训情况调查显示：县、乡镇、村三级医务人员培训的主观需求率明显高于获得率（P＜0.05），导致培训不能满足需求的原因主要是培训内容的不实用、培训方式的不灵活、培训费用过高、培训时间安排不合理等；同时，不同机构医务人员对培训的周期、培训时间的安排、培训的内容、培训的方式、培训机构的选择、培训的费用等方面的主观需求上存在差异。因而，在培训时应关注各级医务人员自身需求的特点，合理规划人力培训，采取个人培训、集体培训与网络学习相结合的方式，突出各级医务人员的岗位职责和需求，合理安排培训内容，创造发展在“新医改”背景下基层医务人员的培训模式，推动欠发达地区卫生事业的健康发展。

［1］杜学礼，鲍勇.新医改形势下社区健康管理发展战略（二）［J］.中华全科医学，2010，8（11）：1341－1342.

［2］杜学礼，鲍勇.新医改形势下社区健康管理发展战略（三）［J］.中华全科医学，2010，8（12）：1491－1492.

［3］沈沁，黄亚芳，魏晓明，等.北京市城市社区医生全科医学培训需求调查［J］.医学教育探索，2009，8（12）：1515－1516.

［4］严非，李哲.社区卫生服务培训需求调查［J］.中国卫生经济，2003，22（5）：23－25.

［5］王元元，彭松，陈守春，等.合肥市社区卫生工作人员培训需求分析［J］.中国全科医学，2008，11（2）：200－202.

［6］蒋袆，陈俊国，刘阳.重庆市农村卫生人力培训工作现状分析与对策［J］.中国农村卫生事业管理，2008，28（6）：416－417.

［7］李鲁.社会医学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：143－145.

［8］沈沁，黄亚芳，魏晓明，等.北京市城市社区医生全科医学培训需求调查［J］.医学教育探索，2009，8（12）：1517－1518.