后路经伤椎置钉联合经椎弓根椎体内自体植骨治疗多节段胸腰椎骨折

许 胤，钟炯彪，谌思萍

多节段胸腰椎骨折是临床上常见的脊椎损伤，是一种特殊类型的骨折，通常是由外界高能量撞击所致，多为高处坠落伤、交通事故伤及重物砸伤，导致多个椎体不同程度受损，同时可能合并后凸畸形、脊髓受损或马尾功能性损害等其他损伤，脊柱稳定性被破坏，严重者可出现截瘫。传统的后路跨伤椎复位内固定术存在术中椎体高度复位不理想、对后凸畸形矫正效果维持不满意及内固定松脱和断裂等缺点。近年来有不少报道指出经伤椎置钉植骨内固定术在脊柱胸腰段骨折的治疗中效果良好。本院2006 年5 月～2011 年5 月对30 例多节段胸腰椎骨折的患者采用后路经伤椎置钉联合经椎弓根椎体内自体植骨治疗后疗效满意，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者共30 例，男21 例，女9 例;年龄为20～50 岁，平均35 岁。致伤原因:高处坠落伤8例，重物压砸伤9 例，车祸伤13 例。骨折节段T11/T12节段3 例，T12/L1节段12 例，L1/L2节段15 例。神经功能损伤程度按美国脊髓损伤学会(American Spinal Injurg Association，ASIA)分级标准［1］:B 级5例，C 级12 例，D 级13 例。术前所有患者均行脊柱胸腰段普通X 线检查及以伤椎为中心的CT 密扫和二维重建了解骨折的情况，MRI 检查了解脊髓及马尾神经是否损伤。

1.2 手术方法

经口腔气管插管全麻，患者俯卧于脊柱手术架上，胸腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，显露伤椎及相邻上下椎的棘突、椎板及上下关节突。胸椎采用Roy-Camille 法置钉，腰椎以“人字嵴”顶点为进钉点。伤椎上下椎体各置入2 枚椎弓根螺钉。伤椎一侧椎弓根置钉选用多轴椎弓根螺钉，以便安装连接棒。先行复位，用撑开器恢复椎体前缘高度并减少后凸成角。再用咬骨钳将伤椎棘突及椎板咬除减压椎管，探查椎管将突入椎管的骨折块用椎体后缘处理系统轻轻砸入椎体减压。伤椎另一侧在椎弓根钻1 个直径为6.0 mm 的孔，将自制植骨漏斗从孔中插入达椎体中部，术中C 形臂X 线机透视确认漏斗的深度，将椎管减压咬下的棘突、椎板用咬骨钳咬成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm 大小的骨粒，通过漏斗将骨粒打入至椎体内，每椎体植入量为3～5 g。紧固各螺母，安装横向连接装置，切口内放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后卧床，24～48 h 后引流量＜50 mL 时拔出引流管，24 h 后开始腰背肌锻炼。4～6 周后在腰背支具保护下开始行走，术后12 周后去除支具活动。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间为8～24 个月，平均12 个月。随访的主要内容包括Cobb 角的测量，椎体高度的变化，神经功能改善的情况，内固定失败和骨折愈合情况。本组病例均骨性愈合，无切口感染，无内固定松动及断裂。根据神经功能ASIA分级标准评定神经功能恢复:B 级5 例术后2 例恢复至D 级，3 例恢复至E 级;C 级12 例术后均恢复至E 级;D 级13 例术后均恢复至E 级。术后伤椎前缘高度有所改善，恢复满意，术后和末次随访时与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后及末次随访时Cobb 角较术前有明显恢复，差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访时Cobb 角较术后无明显丢失，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

胸腰段是临床中最常见的脊柱骨折部位，占所有脊柱骨折的30%～60%，目前大多数学者认为胸腰段骨折Denis 分类［2］中累及中柱的骨折均为不稳定骨折，应手术治疗，尤其是合并神经损伤时更因该积极地手术。手术目的是减压、矫正畸形、恢复脊柱的序列、融合最少的节段重建脊柱的稳定性［3］。多节段胸腰椎骨折是受到外界高能量撞击导致的骨折，能够导致患者神经损伤，致残和致死率都较高。应优先处理休克及重要脏器损伤，伤后2～7 d 手术是最安全的。

表1 影像学评估数据Tab.1 Data of imaging evaluation

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.1 经伤椎椎弓根螺钉固定的优势

传统的后路跨伤椎复位内固定并植骨融合术因其创伤小、操作相对简单、复位效果满意而成为后路治疗胸腰椎骨折的主要术式。随着临床应用的增加，该术式常引起较高的不良并发症，尤其是远期伤椎复位高度的丢失、Cobb 角的增加、断钉、断棒和螺钉松动等并发症。伤椎置钉主要利用内固定协助骨折椎体的复位并纠正畸形。通过椎弓根伤椎钉本身对骨折椎上终板直接的“撬拨”作用复位［4］。伤椎置优点:①对椎体后壁及2 侧椎弓根进行折顶，更有利于纠正骨折所造成的后凸畸形。②在前柱撑开的同时有效控制正常椎间盘的高度，防止正常椎间盘被过度撑开。③对骨折椎体与其相邻椎体、椎间盘、关节突小关节提供了直接固定，避免了“漂浮”问题［5］。④能够减少骨折椎运动，可以分散应力分布，改善内固定系统的力学强度，增强内固定的牢固性，有利于后凸畸形的矫正和维持矫正效果。

3.2 经伤椎椎弓根自体植骨的优点及有效性

经后路椎弓根治疗胸腰椎骨折时，椎体前缘高度均有不同程度的丢失，撑开复位椎体前缘高度后，前柱出现骨的缺损，形成“蛋壳样”椎体，使椎体失去正常的支撑，造成椎体抗压性、稳定性差。随着下床活动，伤椎前、中柱支撑力不足，应力会持续加载于后方的内置物上，使其疲劳，产生松动、断裂，严重者导致晚期脊髓损伤的发生［6］。经椎弓根伤椎植骨需要的骨量较少，减压处获得的自体骨质处理后通过植骨漏斗直接填入伤椎内，无需另外取骨，因而彻底消除了取骨部位并发症的问题。有学者用羟基磷灰石人工颗粒骨行伤椎植骨［7］，羟基磷灰石人工颗粒骨只有骨的传导性而缺乏骨诱导性，而且还有成骨活性不理想、新骨替代较慢等缺点。因此自体骨是理想的骨缺损修复材料。

单纯后路固定使脊柱的负重完全通过后方结构，并不符合脊柱本身的生物力学性质。而前路手术由于创伤较大、解剖复杂并未能得到广泛应用。因此在多节段胸腰椎骨折复位的同时行伤椎椎体内植骨重建前中柱的生理结构，在早期有利于保持椎体高度，减少后路内固定器械的应力集中，可避免术后椎弓根螺钉负重过大而折断［8］;在后期因有效的植骨融合固定防止了伤椎在术后乃至内固定取出后矫正高度的丢失。

3.3 技术要点及注意事项

该手术要求医师具有丰富的脊柱生理知识和精湛的操作技术:①手术前仔细阅读患者的X 线、CT影像学资料，特别注意CT 上伤椎的椎弓根完整性，进行手术的定位、螺钉的选择，选择椎弓根较好的一侧行单侧伤椎置钉。②置入伤椎的螺钉长度在不加重骨折移位的前提下宜长不宜短。③置入螺钉时选择正确的进针点，螺钉应贴近伤椎上终板与终板应平行，不平行势必影响复位效果。④术中因骨折严重、后方椎板骨折，马尾神经有可能漂浮于椎板后方，剥离椎板旁竖脊肌时应加以注意(本研究手术中遇到过5 例)。⑤在固定与复位的过程中防止对脊髓造成继发性损伤，椎板暴露后不要急于减压，应把撑开棒预弯成所需的生理弧度，撑开时要缓慢进行，避免加重脊柱的不稳定。⑥在行椎体植骨前，需要C 形臂X 线机术中透视，确定植骨漏斗位于椎体前中1/3 处，避免漏斗的位置过深将植骨粒锤入椎体外。⑦多节段胸腰椎骨折是由于受到外界高能量撞击导致的骨折，因此不能让患者早期负重，仍应术后卧床4～6 周再辅助支具外固定12 周。

综上所述，经伤椎置钉联合经椎弓根椎体内自体植骨治疗多节段胸腰段骨折是一种行之有效的方法，有效地纠正后凸畸形，能修复伤椎复位后的椎体缺损，有更好地重建骨折稳定性，维持伤椎复位高度，减少内固定松脱及断裂等并发症的发生，值得临床推广及使用。

［1］American Spinal Injury Association.Standards for neurological classification of spinal injury patients［M］.Chicago:American Spinal Injury Association，1992.

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［4］杜心如，赵玲秀，石继川，等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25(3):239-242.

［5］金大地，瞿东滨，陈建庭，等.胸腰椎损伤手术治疗失误原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(14):952-954.

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［8］严邦胜，黄伟，杨昭昕，等.后路内固定及经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱外科杂志，2010，8(5):302-303.