短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折35例分析

方剑锋，朱云荣，张云庆，叶晓健，许国华

短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折在我国已广泛开展，本院2011年3月～2012年3月收治35例胸腰段压缩性和轻中度爆裂性骨折患者采用后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗，经过1～2年的随访，疗效显著。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男26例，女9例;年龄20～58岁。高空坠落伤20例，砸压伤15例。骨折节段:T113例，T1215例，L110例，L27例。脊髓损伤按Frankel 分级［1］:A级4例，B 级8例，C 级12例，D 级9例，E 级2例。骨折类型均为AO 分型［2］中的A 型损伤。全部患者均行脊柱正侧位X 线检查，测量术前术后椎体前后缘压缩率及后凸角。CT 检查了解椎体中柱损伤、椎管容积变化及骨折移位分离情况。

1.2 手术方法

35例均采用气管插管全身麻醉，术中俯卧位，C型臂X 线机透视定位，后路正中入路。按常规Roy-Camille 定位法［3］置入椎弓根钉，深度为椎体的60%～80%，伤椎椎弓根钉深度以出椎弓根刚进入正常椎体未进入椎体骨折处为宜。具体根据患者术前X 线片及三维重建片明确伤椎骨折类型及方向，确定伤椎椎弓根螺钉长度及方向。如一侧伤椎椎弓根破坏，可行单侧椎弓根螺钉固定。胸腰段是胸段后弯腰段前弯的移行处，一般成轻度前凸，校正杆应稍折弯以利于生理前弯的恢复，通过椎弓根螺钉系统撑开复位，术中如发现硬膜撕裂、马尾神经外露，应及时彻底将外露的神经理顺后放入硬膜囊并做撕裂硬膜的严密缝合，若硬膜有较大缺损术中无法修补的可取伤口周边筋膜缝合硬膜后用医用胶固化。术中咬除神经症状较重的一侧椎板或在骨块突出较重一侧的半侧椎板后行侧前方减压，或用嵌入器把突出的骨折块砸入椎体，以解除脊髓前方的压迫。

1.3 术后处理

术后伤口放置引流管，术后24～48 h 拔除，常规应用甲基强的松龙及抗生素3 d，术后3 d 嘱患者床上行腰背肌功能锻炼，术后3周腰围保护下下床活动，术后1周出院。其中有2例出现术后脑脊液渗漏，非手术治疗痊愈。

2 结 果

所有手术均顺利，时间为90～120 min，平均107 min。术中出血量为200～500 mL，所有患者均未输血。随访时间为1～2年，平均20 个月，无手术感染，无内固定松动、断裂现象。术后椎体复位满意，骨折椎体前缘高度术前平均14.7 mm，术后平均25.9 mm，末次随访时平均为25.3 mm，随访椎体高度丢失0.6 mm，丢失率为2.3%，基本保持术后复位时的高度。术前伤椎Cobb 角平均25.7°，术后为2.64°，末 次 随 访 时 为4.23°，Cobb 角 平 均 丢 失1.59°。神经损伤恢复情况:Frankel 分级A 级病例1例恢复至B 级，余2例无恢复，不全损伤患者均恢复2 或3 个级别，仍有括约肌功能障碍6例。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

图1 T12骨折患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a patient with T12fracture

对于胸腰段骨折的认识和治疗一直存在着广泛的争议，在后路手术中以椎弓根螺钉固定撑开复位固定方式最具代表性，至今还在广泛使用。胸腰段骨折的手术治疗原则主要是恢复脊柱正常序列、重建脊柱稳定性和充分椎管减压以促进损伤脊髓神经的恢复。由于经后路椎弓根螺钉固定复位具有操作简单、创伤小、复位疗效确切和固定牢靠而在临床上广泛应用。有临床和生物力学研究表明后路固定融合后可导致相邻节段退变，因此尽量减少固定融合节段是治疗脊柱骨折的目标之一。临床上以跨伤椎短节段固定方式最为多见。但相关研究表明虽然短节段椎弓根螺钉固定可以重建伤椎高度和生理曲度，但是术后可出现内固定失败和矫正角度的丢失［4］。有报道称应用后路椎弓根内固定治疗胸腰段骨折，术后后凸畸形的矫正度平均丢失3°～12°，内固定失败率为9%～54%［5］，为此本组采用经后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折，术后神经功能均有1～3 级的恢复。随访时间为1～2年，平均20 个月，无手术感染，无内固定松动、断裂现象。骨折椎体术后末次随访时平均丢失为2.3%，基本保持术后复位时的高度。伤椎Cobb 角末次随访时平均丢失1.59°。俞阳等［6］通过与跨伤椎椎弓根钉棒系统内固定比较，也认为经伤椎置钉固定能更好地矫正后凸、减少伤椎高度的丢失以及增加脊柱的稳定性。

吕夫新等［7］通过生物力学实验证实经伤椎固定较跨节段固定可增加脊柱生物力学稳定性，有助于椎体高度保持和复位。Dick 等［8］通过从前方切割纤维环使牛脊柱节段丧失稳定性，在中间椎体内置入椎弓根螺钉，然后通过生物力学实验研究发现六钉结构的轴向承载能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。Mahar 等［9］于2007年在完整的6 具人L1～3新鲜标本上完成了类似的实验，通过切除L2下半部分及L2/L3椎间盘以模拟L2椎体不稳定型爆裂性骨折，并发现其抗轴向旋转的结构强度较非节段固定(跨骨折节段)明显增强，稳定性增加.经伤椎椎弓根螺钉固定与正常椎弓根螺钉固定比较有其特殊性，应严格掌握适应证［10］:①伤椎椎体压缩必须＜2/3，否则将出现伤椎置钉困难;②伤椎椎弓根必须没有损伤或者至少一侧保持完整。对于胸腰段压缩性和轻中度爆裂性骨折采用后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定手术方式，在能很好恢复伤椎椎体高度和重建脊柱稳定性的同时，在中长期随访过程中能减少内固定失败、伤椎椎体高度丢失等并发症的发生。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

［2］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classi-fication of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［3］Roy-Camille R，Saillant G，Mazel C.Plating of thoracic，thoracolumbar，and lumbar injuries with pedicle screw plates［J］.Orthop Clin North Am，1986，17(1):147-159.

［4］Knop C，Fabian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(1):88-99.

［5］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2-year series［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(9):1157-1170.

［5］俞阳，范海泉，陈铭，等.经伤椎和跨伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱外科杂志，2012，10(4):228-231.

［7］吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用［J］.脊柱外科杂志，2008，6(4):229-233.

［8］Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.J Spinal Disord，1994，7(5):402-407.

［9］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(14):1503-1507.

［10］朱云荣，叶晓健，余将明，等.短节段经伤椎椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折［J］.中华创伤杂志，2010，26(3):221-224.