前列地尔治疗肺动脉高压合并咯血的疗效

杨洪吉,闫 松,朱 侠

（泰山医学院附属医院呼吸科，山东 泰安 271000）

肺动脉高压由多种心、肺或肺血管疾病引起,反复咯血甚至是大咯血是肺动脉高压的常见临床表现，常规治疗咯血的药物如垂体后叶素可加重肺动脉高压,使咯血加重，给治疗带来困难［1］。笔者应用前列地尔治疗20例肺动脉高压合并咯血患者，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2005—2011年在泰山医学院附属医院住院的肺动脉高压合并咯血患者40例，男25例,女15例,年龄46～76岁,平均（58.6±7.2）岁，病史3～8年。均经螺旋CT肺血管造影（CTPA）或心脏彩色多普勒确诊，其中慢性血栓栓塞性肺动脉高压6例，肺源性心脏病致肺动脉高压者16例，甲状腺功能亢进致肺动脉高压4例，先天性房间隔缺损致肺动脉高压4例，结缔组织疾病致肺动脉高压7例，特发性肺动脉高压3例。40例患者肺动脉压5.33～14.7 kPa，其中轻度肺动脉高压4例（10%），中度20例（50%），重度16例（40%）；轻度咯血10例，中度16咯血，重度咯血14例。

1.2 分组与治疗方法

将40例患者按随机数字表法分为2组：治疗组20例，男13例，女7例，年龄46～74岁；对照组20例，男12例，女8例，年龄45～76岁。2组患者一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗组应用前列地尔注射液（商品名：凯时，北京泰德制药有限公司）20μg加入20 mL生理盐水稀释后微量泵泵入,每天1次。对照组应用酚妥拉明20 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每天1次，并监测血压，调整滴速，使血压维持在正常范围。

1.3 观察指标与评定标准

1）咯血缓解情况：按文献［2］标准进行疗效判定。显效：用药2 d内未再咯新鲜血液；有效：用药4 d内未咯新鲜血液；无效：用药4 d以上咯新鲜血液未停止者。显效+有效=总有效。

2）治疗前后肺动脉压力的变化：应用彩色多普勒，测定三尖瓣最大反流压差，用该压差与右房压之和估测肺动脉收缩压。观察2组治疗前后肺动脉收缩压的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 咯血疗效比较

治疗组咯血缓解情况明显优于对照组，2组总有效率相比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组咯血疗效比较

2.2 治疗前后肺动脉压比较

2组治疗后肺动脉压较治疗前均显著降低（P<0.05），但治疗组治疗后与对照组相比肺动脉压降低更为显著（P<0.05），见表2。

表2 2组治疗前后肺动脉压比较 ，p/kPa

3 讨论

3.1 肺动脉高压致咯血的发生机制

肺动脉高压按病因分为原发性和继发性，原发性肺动脉高压的病因不明；继发性肺动脉高压是由于某些明确的疾病所引起。肺动脉高压的发生机制主要有2个：肺动脉血流量增加和血管阻力增加。就理论而言，咯血往往为压力高、循环血量少的体循环支气管动脉破裂所引起，而由压力低、循环血量大的肺循环动脉引起的咯血少见［3-5］，然而当肺动脉高压时，支气管动脉系与肺动脉系的侧支循环开放，肺动脉压升高至一定程度时，导致血管破裂出血,其出血量大、来势凶猛,必须积极抢救［6］。

3.2 降低肺动脉压是治疗咯血的主要措施

咯血是肺动脉高压的常见临床表现，从小量咯血到大咯血，甚至危及生命。一般情况下，垂体后叶素和止血剂为治疗咯血的常用药物，垂体后叶素收缩内脏血管，包括肺动脉和支气管动脉，通过减少肺循环血流量和收缩肺血管，达到止血目的。但垂体后叶素能加重肺动脉高压，使咯血更难以控制；常规止血药物如止血敏、止血芳酸等通过增加血小板凝聚集、促进凝血物质的释放、抑制纤维蛋白溶解等途径而起止血作用，但止血效果差，且能加重肺血栓栓塞和肺动脉高压。因此，上述两类药物不适于肺动脉高压咯血的治疗。近年来扩血管药物治疗咯血已得到临床公认，对肺动脉高压合并咯血而言，降低肺动脉压力、减少肺血流量才是控制咯血的主要措施。

酚妥拉明为肾上腺素α受体阻滞剂，直接扩张血管，使肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺静脉压同时降低；在降低肺动脉压力的同时，亦可降低体循环压力，使血液分流至周围血管，肺血流量减少。肺动脉压力降低和肺血流量减少，有利于咯血停止，从而达到止血目的。但酚妥拉明无选择性，在降低肺动脉压力的同时亦降低体循环压力，导致低血压、头晕、心慌等副作用，从而限制了它的临床应用。

前列地尔注射液主要成分是前列腺素E1，是血管内皮细胞花生四烯酸的代谢产物，是广泛存在于人体内的生理活性物质，它与受体结合后，激活腺苷环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，直接作用于血管平滑肌，扩张血管，同时可抑制血小板聚集和血栓素A2生成，间接起到扩张肺动脉的作用。PGE1经一次肺循环后，60%～90%在肺部被肺氧化酶灭活。前列地尔脂微球是将前列地尔封入直径为200 nm的脂微球中，利用脂微球的载体特性，将药物运送到病变部位，缓慢释药，在脂微球的屏障保护下，前列腺素E1在肺部的失活明显降低，其扩张肺动脉的作用更具有持续性、高效性和靶向性，能相对选择性扩张肺动脉［7］,同时，通过抑制血小板聚集降低血液黏滞度和原位血栓的形成，降低毛细血管前阻力，从而降低肺动脉压力，利于止血。本研究中前列地尔注射液组在显著降低肺动脉高压的基础上，起到了很好的止血效果，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明前列地尔注射液可显著降低肺动脉高压，对肺动脉高压所致咯血有较好的疗效。

［1］陈文彬.诊断学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008:27.

［2］贝春花，关秉贤，谢琦，等.319例咯血患者的病因诊断分析［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（11）:755-757.

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［6］宋雷，熊长明.甲状腺疾病伴发肺动脉高压研究进展［J］.心血管病学进展，2005，26（4）：355.

［7］Kenneth M.Hemodynamic effects of PGE1 in patients with congenital heart disease and pulmonary hypertension［J］.Cath and Cardiovascular Diagnosis，1991，24:10-15.