难治性十二指肠球部溃疡伴发肿瘤6例分析

弓艳霞，唐艳萍，牛 薇，刘 莹，贾剑南，王 瑞，顾芳芳

（天津市南开医院消化内科，天津 300100）

普遍认为少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠球部溃疡则否，临床上常因患者存在十二指肠球部溃疡，而忽视了肿瘤的可能性，因而延误诊治。Smithes和Ochsner在1916年首次提出十二指肠球部溃疡伴发胃癌现象，有学者统计了40000余例十二指肠球部溃疡患者，其中合并胃癌者仅占0.1 %［1］。同时亦应警惕十二指肠癌的可能，由于其发病率低，起病隐匿，早期症状无特异性，故容易误诊，多数确诊较晚，手术前诊断率低［2］。一项50万例尸检资料显示，十二指肠癌发生率为0.035%，而球部更为少见［3］。因此重视十二指肠球部溃疡伴发肿瘤现象具有重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年5月至2012年3月在天津南开医院消化内科治疗的十二指肠球部溃疡合并肿瘤患者6例，女3例，男3例，年龄46～69岁，平均（60.2±5.5）岁，病程1个月～38年。临床症状表现为腹胀、腹痛、食欲不振、反酸、烧心、嗳气、呕吐宿食、呕血、黑便、体质量下降等。既往有十二指肠球部溃疡反复发作病史者4例。

1.2 方法

对6例患者的临床资料进行回顾性分析，包括一般资料、临床表现、实验室指标、影像学检查、合并症、胃镜镜下表现、胃镜下病理、治疗、预后、手术标本病理等。

2 结果

2.1 临床表现

6例患者首发症状均有不同程度的中上腹不适、食欲不振，进食后腹胀、反酸、烧心等消化不良症状。其中表现为幽门梗阻症状者5例（同时伴有呕血、黑便等消化道出血症状者3例，反复腹痛、消瘦、贫血2例），1例以消化道大出血为首发表现。

2.2 实验室检查

6例患者均有不同程度的贫血、低白蛋白血症。血红蛋白（HGB）（100.2±28.5）g·L-1，总蛋白（TP）（56.6±5.0）g·L-1，白蛋白（ALB）（32.3±4.9）g·L-1，谷酰转肽酶（GGT）（13.2±2.8）g·L-1，碱性磷酸酶（ALP）（48.5±16.3）g·L-1，丙氨酸转氨酶（ALT）（35.7±22.3）U·L-1，谷草转氨酶（AST）（21.7±10.2）U·L-1，CEA（2.2±1.5）ng·mL-1，糖类抗原CA199（CA199）（24.1±15.5）U·mL-1，甲胎蛋白（AFP）（6.3±2.8）ng·mL-1。其中肿瘤标志物异常者2例，以癌胚抗原（CEA）升高为主，但未达到2倍。

2.3 影像学检查

6例患者均行X线钡餐检查，表现为幽门狭窄，十二指肠管腔狭窄、僵硬，黏膜破坏、中断及消失，腔内不规则溃疡等，与内镜检查诊断相符者5例（83.33%）。

2.4 内镜检查

6例患者均存在十二指肠球部溃疡，其中3例位于球部前壁大弯侧，2例位于球部后壁，1例位于球降交界处，溃疡面积较大，最大径＞2 cm，形态不规则，表面覆有污秽苔及坏死组织，溃疡周边黏膜粗大、充血，组织脆硬，触之易出血。合并不全性幽门梗阻3例，完全性幽门梗阻2例；合并十二指肠降部溃疡2例，其中1例随诊1年后可见十二指肠降部巨大隆起性肿物突入肠腔，表面凹凸不平、充血，覆有污秽黏液，并占据整个管腔的1/3，内镜通过困难。

2.5 内镜病理活检

治疗初期内镜下病理检查多表现为黏膜急慢性炎症、炎性细胞浸润、间质水肿、糜烂及溃疡形成，上皮轻、中度不典型增生等。3例患者内镜下病理提示为恶性肿瘤，经反复病理后确诊。其中2例反复幽门梗阻患者分别于第4、5次胃镜病理提示为印戒细胞癌，1例位于球降交界处溃疡患者，随访1年后降部可见肿物，再次病理检验示为腺癌。

2.6 治疗与转归

6例患者中5例转入外科手术治疗，术后病理均证实为肿瘤；1例拒绝手术治疗。6例患者中1例患者有十二指肠球部溃疡病史38年，反复合并有幽门梗阻，初期治疗可缓解，后期缓解不明显，仅可进食流质，合并有严重营养不良，考虑为瘢痕性幽门梗阻，患者拒绝手术治疗，第4次胃镜病理检查提示印戒细胞癌，最终转外科手术治疗，术后病理证实肿瘤，辅助化疗，生存期1年；1例亦是反复球部溃疡合并幽门梗阻，第5次胃镜病理证实肿瘤，早期行胃大部切除术，术后生存期5年；2例确诊为十二指肠癌，其中1例手术治疗后症状改善，另1例拒绝手术、化疗等治疗，反复出现消化道出血，采取间断输血等对症治疗，生存期10个月，最终死于消化道大出血；2例合并幽门梗阻者采取内科保守治疗2个月后疗效不佳，转外科行手术根治术，预后良好。

2.7 X线钡餐、胃镜及手术前后病理表现

6例患者X线钡餐、胃镜及手术前后病理表现见表1。

表1 6例十二指肠球部溃疡合并肿瘤X线钡餐、胃镜、手术前后病理表现

2.8 误诊情况

本研究中6例患者最初诊断均提示为十二指肠球部溃疡，可合并有幽门梗阻、消化道出血等并发症，初期治疗均采取内科保守治疗，患者经反复病理活检提示肿瘤或内科治疗疗效欠佳，最终选择手术，有不同程度的延误诊治。

3 讨论

传统认为十二指肠球部溃疡为良性病变，且由于内科治疗的发展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，即合并大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻等。但应警惕十二指肠球部溃疡伴发肿瘤的情况，由于该情况罕见，临床上常因十二指肠球部溃疡的存在而忽视了肿瘤的可能性，因而出现延误诊治、漏诊的情况。十二指肠球部溃疡合并肿瘤表现为3个方面。

3.1 十二指肠球部溃疡合并胃癌

十二指肠球部溃疡并存胃癌临床十分少见，机制尚不明确。有学者认为，十二指肠溃疡伴有高酸性慢性胃炎，后者常不存在严重的肠上皮化生及不典型增生，所以不会癌变［4］。也有学者认为，十二指肠溃疡患者多伴有高胃酸，基础酸排量、最大酸排量和夜间酸排量均明显高于胃溃疡患者及正常人，可抑制亚硝胺的形成，减少致癌物质的产生，从而预防胃癌的发生［5］。杨力等［6］认为，十二指肠球部溃疡并存胃癌的发生可能是由于该患者Hp感染及随着年龄增大胃黏膜萎缩，使胃黏膜上皮失去了2个重要的保护因素，即胃酸与胃抗氧化剂，在十二指肠球部溃疡可能存在的保护机制减弱或缺如的情况下,由于内外致癌因素的作用，逐步导致胃癌的发生。因此，对于长期慢性十二指肠球部溃疡病史、年龄在60岁以上及溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。本研究中4例患者表现为反复发作性幽门梗阻，其中2例经反复多次病理活检确诊合并胃癌，另2例多次活检仍为阴性，但术后病理证实为胃癌。

3.2 十二指肠球部溃疡合并十二指肠肿瘤

十二指肠肿瘤是指原发于十二指肠黏膜的癌肿，发病率很低，有报道，十二指肠肿瘤占同期胃肠道恶性肿瘤的0.3%［7］，也有报道，十二指肠肿瘤占同期胃肠道恶性肿瘤的0.6%～8.4%［8］。其发病年龄高峰是60～70岁，男女之比为1∶1.2［9］。内镜下可表现为结节息肉状、溃疡型，好发部位以降部最多，球部次之，水平部及升部最少，胰十二指肠切除术是其首选治疗［10］。内镜检查是目前诊断十二指肠癌的主要手段，它不仅可确定肿瘤的位置、大小，还可取材活检以确诊。但有文献报道，内镜检查确诊率为77.8%～86.9%，误诊、漏诊率较高［11］。胃镜检查时应注意：1）尽可能观察至十二指肠降部，对于降部肿瘤常常造成十二指肠球部畸形、肠腔狭窄及幽门梗阻，进境困难，应多方位旋转角度，尽量进境观察，并且应多点、多次病理活检，以免漏诊；2）对于溃疡病变广泛、局部高低不平、底苔污秽及高龄患者，正规抗溃疡治疗短期复发或抗溃疡治疗疗效欠佳者，一定要注意溃疡苔下有无新生物，尽量取活检；3）对于肉眼镜下疑诊为恶性肿瘤而病理未能证实者，应再次取材，由于部位不佳不易取材时，应换用十二指肠镜活检，以防漏诊［12］。本研究中有1例患者十二指肠腔内多较污秽，影响观察及取材，初次取材病理未能确诊，但胃镜下肉眼观极似恶性肿瘤，后经再次取材后病理确诊，因此对于此类病变者为了提高胃镜下诊断准确率一定要多点、多部位取材。

3.3 十二指肠球部溃疡本身恶变

传统观念认为十二指肠溃疡不会恶变，那么发生于十二指肠球部的癌肿，是否最初为肿瘤还是存在十二指肠溃疡癌变的可能，有待进一步研究。对于老年患者的球部溃疡，尤其是临床伴有不明原因的消瘦、贫血等症状时，应警惕肿瘤可能。

从本研究中可以看出，患者不同程度的延误诊治存在两方面因素：1）患者因素。患者有院外长期按照良性溃疡治疗的经历，病情反复发作，多次病理活检为阴性，惧怕手术及术后并发症，拒绝早期手术治疗，直至反复幽门梗阻影响生活质量，甚至最终病理确定为肿瘤，才被动选择手术。2）医源性因素。医生对该疾病认识不足,仅满足于诊断十二指肠球部溃疡，而未进入十二指肠观察；或轻易诊断为一般十二指肠溃疡而未做病理学活检；或虽取活检做病理诊断，但由于取材位置、深度和数量不当未取到癌变组织，误诊为慢性炎症等，未多次反复取病理活检。有研究［13-14］显示，肿瘤的TNM分期、细胞学、根治治疗、淋巴结及远处器官转移是判定预后的重要因素，而减少误诊率、早期诊断率和早期根治性手术切除率是重中之重。Bakaeen等［15］采用多因素分析法评定了101个连续病例的患者和肿瘤变量之间的关系，结果显示：淋巴结转移、进展期肿瘤、切除边缘存在肿瘤和体质量下降严重影响患者的生存年限，提示预后不良。通过本研究，笔者认为，临床上对于难治性十二指肠球部溃疡应警惕其伴发肿瘤的可能，以期达到肿瘤的早期诊断、早期治疗，使患者有更好的预后。

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