显微外科联合小骨窗开颅在急进型高血压病脑出血中的应用

翟玉平，张 卫

（湖口县中医院脑外科，江西 湖口 332500）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血［1］。高血压脑出血其起病急骤，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，它是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病，尽早清除血肿，防止血肿压迫周围脑组织，降低颅内压，可使患者摆脱生命危险［2］。湖口县中医院对60例急进型高血压脑出血患者使用显微外科联合小骨窗微创以及小骨窗开颅进行治疗，比较2种方法的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者纳入标准：急进型高血压自发性脑出血，出血量＞30 mL，手术在脑出血后24 h以内。排除标准：存在凝血功能障碍者；因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血；脑干和单纯脑室内出血；伴严重原发基础性疾病；有同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍者。选取本院2009年1月至2011年12月进行出血性脑卒中手术60例，其中男35例，女25例；年龄42～81岁，平均（62.7±13.9）岁。其中采用小骨窗开颅30例（对照组），显微外科联合小骨窗开颅手术30例（显微手术组）。影像学资料：头颅CT示脑叶皮层下出血10例，壳核出血28例，丘脑出血7例，小脑出血15例。血肿量根据多田氏公式计算，30～60 mL者23例，60～90 mL者32例，＞90 mL者5例。

1.2 治疗方法

1）小骨窗开颅：根据CT扫描标记血肿最大层面距皮层最近点，避开重要功能区及大血管，头皮作长约4 cm直切口或6 cm弧行切口，切开头皮各层，直达颅骨，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3 cm，电灼硬膜后悬吊硬膜，星状剪开硬膜，切开皮层止血后用窄脑压板分离脑组织，直达血肿腔，吸除血肿，血肿腔内出血点用双极电凝止血，血肿清除后用明胶海绵或速即纱贴覆血肿腔壁，置多孔引流管于血肿腔，术后对症治疗；2）小骨窗开颅联合显微外科技术：进颅方式同前，进颅后蛇形牵开器牵开显露血肿，在显微镜辅助直视下利用显微器械吸除血肿和止血，术后对症治疗同小骨窗开颅组。

1.3 观察指标

术后24 h患者GCS评分［3］，术后并发症以及血肿清除率和血肿复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0的统计软件对结果进行统计。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后GCS评分

显微手术组（9.25±4.35）分，对照组（7.15±2.75）分，2组比较差异有统计学意义，P<0.05。说明显微手术组术后神经功能恢复更快。

2.2 术后并发症

显微手术组：肺炎10%，消化道出血16%，肾功能衰竭6%；对照组：肺炎21%，消化道出血24%，肾功能衰竭12%，2组各项指标比较差异有统计学意义，P<0.05，说明显微手术组并发症减少。

2.3 血肿清除与复发

显微手术组血肿清除率相对于对照组较高，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。且无复发，见表1。

表1 2组手术2～7 d后血肿清除与复发情况比较

2.4 手术疗效以及患者生活情况

显微手术组：能从事轻微的体力劳动者50.0%（15/30），生活自如60.0%（18/30），生活需要家人协助、不能完全独立生活56.7%（17/30），重残16.7%（5/30），死亡16.7%（5/30）。其中死于肾衰竭1例，肺炎1例，消化道出血1例，心梗1例，呼吸衰竭1例。对照组：能从事轻微体力劳动者26.7%（8/30），生活自如46.7%（14/30），生活需家人协助、无法完全独立生活60.0%（18/30），重残30.0%（9/30），死亡36.7%（11/30），其中死于肾衰竭3例，肺炎2例，消化道出血2例，心梗1例，呼吸衰竭2例，癫1例。2组各项指标比较差异有统计学意义，P<0.05，说明显微手术组相对于未使用该技术的疗效更好，致残致死率也相对低。

3 讨论

高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血［4］。其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。所以必须选择合适的治疗方式从而降低病人的死亡率以及术后的生存率［5］。所谓的显微外科就是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。其中最重要的条件是利用光学放大设备手术。从广义来说，显微外科不是某个专科所独有，而是手术学科各有专业都可采用的一门外科技术甚至可以从该专业分出专门的分支学科，如妇科显微镜外科、泌尿显微镜外科、神经显微镜外科等［6］。使用显微外科技术最主要优势是对脑组织损伤小，血肿清除彻底，止血彻底，术后血肿复发小。

从上面的结果可以看出使用了显微外科技术治疗的病例治疗效果更加好。首先在GCS评分上，使用了显微外科治疗的患者GCS评分明显相对于没有使用该技术的高，表明使用该技术可以提高神经系统的恢复速度。在术后的并发症上使用了显微手术的患者并发症明显减少，肺炎，消化道出血，肾衰竭出现的概率明显减少。在血肿清除率和血肿复发方面，使用显微外科技术的患者血肿无一复发，且大部分患者血肿完全清楚，但是未使用该技术的患者有4名血肿复发，而且只有一半不到的患者血肿完全清除，说明使用了显微外科技术的患者血肿清除状况更加良好。最后从术后患者的生活情况则更明显地体现了显微外科技术的优势，疗效好，有四分之一的患者可以从事轻微体力劳动，致死致残的事件比例也明显减少，这些都是对照组无法比较的，总体来说显微外科技术充分体现了脑组织损伤小，血肿清除彻底，止血彻底，术后血肿复发小等特点，所以说显微外科技术对患者是一种福音。

［1］张显柏，袁知富，董明.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）:28-30.

［2］邵波，滕灵方.50例高血压脑出血患者应用小骨窗开颅血肿清除术的效果观察［J］.医学理论与实践，2011，20（1）:38-39.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社,1998:1.

［4］欧阳伟，王少兵，孙荣君.立体定向手术治疗高血压脑出血96例临床分 析［J］.实用 医学杂志，2009，25（18）:3102-3103.

［5］吴成城，胡连升.小骨窗显微外科治疗基底节区高血压脑出血临床体会［J］.国际医药卫生导报，2008，25（2）：65-74.

［6］吴继敏,王爽,闻树群,等.铁离子在脑出血后氧化损伤机制中的作用［J］.中华急诊医学杂志,2012,14（7）:563-566.