结肠J型贮袋在低位直肠癌保肛术中的应用

钟修庆，吴国忠，覃 知

（广东省农垦中心医院外四科，广东 湛江 524002）

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，具有极高的死亡率。手术仍是直肠癌的主要治疗手段之一，随着全直肠系膜切除术（TME）和双吻合技术的推广应用，直肠癌患者术后生存率得到了显著的改善。但是直肠前切除以及结肠直肠直接吻合术常常伴随着术后肛门功能障碍，严重影响患者的生活质量。笔者对低位直肠癌患者在低位直肠癌保肛术中采用结肠J型贮袋进行处理，获得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2011年6月至2012年1月广东省农垦中心医院诊治的直肠癌患者60例，所有患者均经病理组织学检验证实，并排除肿瘤直径大于5 cm、肛门括约肌受累及伴有转移者。将60例患者按随机数字表法分为2组：观察组30例，男16例，女14例，年龄48～75岁，平均（64.20±2.23）岁，TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期17例、Ⅲ期6例，距齿状线距离3～6 cm，平均（5.26±1.21）cm；对照组30例，男17例，女13例，年龄45～73岁，平均（64.46±2.43）岁，TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期16例、Ⅲ期6例，距齿状线距离3～6 cm，平均（5.46±1.24）cm。2组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均进行积极的术前准备，患者采用全身麻醉，取截石位，按TME手术原则行直肠癌前切除术，保留盆腔的自主神经功能，完全游离直肠，距肿瘤下方3 cm或更远处横断直肠，切除病变组织。对照组患者采取直吻术式，荷包缝合患者直肠残端，也可使用闭合器将近端乙状结肠断端与远端直肠或肛管做端端吻合。观察组患者采用袋吻术式，即首先切断并封闭乙状结肠远端，将其折返成“J”型做侧侧吻合术，用75 mm的侧侧吻合器制作一长度5～6 cm的J型贮袋，结肠贮袋-直肠吻合采用线型缝合器及管型吻合器完成双吻合。

1.3 观察指标与评定标准

术后6个月观察2组患者每日排便次数、大便失禁频次、排气与排便感等情况，评估患者的术后肛门功能。术后肛门功能评定标准按徐忠法等［2］提出的肛门控制力、便意感、排便感觉、排便次数和排便时间5项指标进行功能评价（良为2分，可为1分，差为0分），综合评定9～10分为优，7～8分为良，5～6分为一般，＜4分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者排便功能比较见表1。术后肛门功能：观察组优16例，良12例，一般1例，差1例，优良率93.33%；对照组优9例，良11例，一般6例，差4例，优良率66.67%；观察组优良率显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者排便功能比较

3 讨论

近年来随着老龄化的社会进展及人们饮食习惯的改变，我国的大肠癌发病率呈持续上升趋势，据统计大肠癌在上海已上升为各种恶性肿瘤的第二位，其中直肠癌占50%，低位直肠癌高达70%［1］。Miles手术是20世纪90年代以前治疗中低位直肠癌的金标准术式，但该术式治疗后直肠癌后患者5年生存率仅50%左右，局部复发率也高达35%～40%［1］。因此，探索新的术式以提高直肠癌的外科疗效成了众多学者努力的目标。目前，TME在临床得到普遍认可及推广，尤其是结肠J型贮袋及直肠双吻合器的应用使得手术治疗效果日趋提高，患者的生存质量得到明显的改善。

笔者对结肠J型贮袋在低位直肠癌保肛术中应用效果做了系统研究，结果显示观察组患者排便次数、大便失禁次数、便秘人数、排便排气感障碍及排便不尽感明显优于对照组（P＜0.05），肛门功能评估优良率明显高于对照组，提示结肠J型贮袋在低位直肠癌保肛术中应用效果显著。结肠贮袋法早在1986年由Lazorthes和Parc等首次发明并应用到临床，之后该技术得到不断改进和推广，目前该技术在直肠癌保肛术后肛门直肠功能低下者及前切除术后综合征高危患者中应用最为普遍。出现肛门直肠功能低下及前切除术后综合征主要有2个原因，其一是因为宽大的直肠壶腹切除后导致新建直肠的容量明显下降，其二是由于术中游离直肠刺激及术后炎症反应导致新建直肠的顺应性明显下降，而J型结肠贮袋既可增加新建直肠的容积，还可利用结肠贮袋的动力特点来改善患者术后的肛门直肠功能低下［3］，故在解决以上问题中作用显著。吻合口距肛缘的长度与术后肛门直肠功能的关系密切，吻合口与肛缘距离越近则新建直肠控便能力愈低，肛门失禁的发生率也愈高，因此目前结肠贮袋主要适用于吻合口小于4 cm的低位直肠癌，需要注意若患者盆腔肿瘤受到明显浸润或肛门括约肌受到侵犯及伴有远处转移者属于结肠贮袋的相对禁忌证。排空障碍及吻合瘘是结肠贮袋的主要并发症，笔者认为术中应注意结肠贮袋制作时避免其过长、过宽，可有效防止排空障碍，而对于结肠过短存在制作受限者可松解结肠脾曲以确保足够的结肠袋容积；缝合时张力要适中，避免吻合口张力过大，贮袋制作完成后要确保其充分的血液供应，可有效避免吻合口瘘的形成［4］；术中直肠远端断端应快速进行病理检验以确保彻底切除癌肿，另外术前充分评估肥胖患者手术的难度以及术后的充分引流对确保顺利完成手术及改善预后均具有重要意义。值得注意的是有研究［4］提示结肠J型贮袋术仅在术后近期内改善低位直肠癌保肛术后肛门直肠功能，而远期疗效较直吻手术无明显优势，笔者将在后续的研究中做深入探讨。总之，结肠J型贮袋在低位直肠癌保肛术中的近期应用效果明确，值得应用。

［1］邓兵，徐永强，罗由平.直肠癌低前位切除结肠J型贮袋吻合术对肛门功能的影响［J］.浙江临床医学，2010，12（11）：1177-1179.

［2］徐忠法，左文述，刘奇，等.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：258－260.

［3］潘建海，温丽，陆颖彪，等.结肠J型贮袋在低位直肠癌吻合器保肛术中的应用［J］.临床医学，2011，24（7）:75-76.

［4］傅传刚，丁健华.结肠贮袋在直肠癌保肛手术中的应用［J］.肿瘤学杂志，2006，12（1）：34-37.