应用微型钢板治疗三部分Rolando骨折

方 磊，蔡俊丰，袁 锋，周 炜，李立钧，杨明杰，尹 峰

Rolando骨折目前泛指累及第1掌腕关节的第1掌骨基底部粉碎性骨折，而三部分的Rolando骨折是其中最经典和最常见的一种骨折形式，指的是骨折线呈“Y”型或“T”型劈裂掌骨基底部至关节内，常形成1个掌尺侧和背外侧的骨折块［1－2］。约占第1掌骨骨折的9% ～21%［3］，是由于第1掌骨受到垂直暴力压缩引起［4］。该骨折为关节内骨折，复位容易，但固定困难，一直是治疗上的难点。我科自2007年12月～2011年3月应用微型钢板治疗12例Rolando骨折，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组12例，男性9例，女性3例;年龄20～53岁，平均34岁。致伤原因:道路交通伤3例，跌倒伤6例，拳击伤3例。左侧5例，右侧7例，优势手8例。其中3例经夹板外固定和经皮克氏针固定失败后改为切开复位钢板螺钉内固定术。入院经X线片、三维CT检查证实主要为三部分骨折，掌尺侧骨折块较大，可用螺钉固定。伤后至手术时间为1～14d，平均5d。均行切开复位微型钢板螺钉内固定。

2 手术方法

全麻或臂丛麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，右手手背朝上置于可透视方桌上。以第1掌腕关节为中心，偏桡侧取长3cm左右弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离拇短伸肌和拇长展肌间隙至骨膜，将拇短伸肌牵向尺侧，这样可以避免损伤桡神经浅支，尽量保护关节囊和周围韧带的完整性。暴露骨折端，清除血肿，探清楚近端骨折块的关节面及方向，将骨干与背桡侧骨折块复位，“T”型钢板塑形后放置背侧偏桡侧临时固定，再与掌尺侧骨折块复位，1mm直径克氏针临时固定，透视效果满意后基底部近端3枚直径2.0mm的螺钉固定基底部，其中至少2枚螺钉拧入或穿出掌尺侧骨折块。骨折远端3～4枚螺钉固定。5例有骨缺损予植人工骨。透视骨折对位良好，关节复位，内固定牢固，活动掌腕关节未见松动，冲洗伤口，修补受损关节囊及背桡侧韧带，逐层缝合皮下组织及皮肤。

3 术后处理

术后虎口处夹纱布拇指外展位包扎，无需外固定。抬高患肢消肿，术后第2天起开始活动掌指关节，1周后开始活动掌腕关节。术后每月复诊至骨折愈合和功能基本恢复正常，记录指间活动、掌指和掌腕关节活动范围、握力、满意度、疼痛水平和关节炎改变，复查X线片了解骨折愈合情况，并根据具体条件制定进一步康复训练计划。

4 功能评定标准

手指屈肌功能用手指总主动活动度法(total active movement，TAM，即测量掌指关节、近指关节、远指关节主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直欠缺度数之和)。功能结果评价试用上肢功能调查量表(disability of arm，shoulder and hand questionnaire，DASH)问卷法。

结 果

本组平均手术时间55min(45～90min)，平均出血40ml(30～60ml)，手术切口约3cm。全部患者获平均16个月(6～35个月)随访。X线片显示均骨性愈合，愈合时间为8～14周，平均11周。无切口感染、神经损伤、畸形愈合。3个月后没有病人感到疼痛，病人满意度100%。按TAM系统标准对拇指功能进行评价:优8例，良4例;优良率为100%。DASH评分是3.4分，8例完全恢复伤前功能。最长随访35个月没有出现关节炎表现。典型病例见图1。

图1 患者男性，53岁。右手Rolando骨折

讨 论

Rolando骨折属于关节内严重的骨折，所累及的关节是第1腕掌关节，该关节是由第1掌骨近端关节面和大多角骨远端的关节面组成，形成允许弯曲、后伸、内收、外展和对掌作用凹凸的咬合关节。在第1掌骨基底部掌尺侧呈鸟嘴样与大多角骨相对应处交锁维持对掌时关节的稳定性。在掌骨受到轴向暴力时，该部位最先受累骨折形成掌尺侧骨折块，暴力继续加重，桡背侧的关节突也会骨折形成背桡侧骨折块，从而导致三部分骨折。第1腕掌关节的稳定性还依靠 4根主要韧带［5］:(1)前方斜韧带(AOL);(2)背桡侧韧带(DRL);(3)后方斜韧带(POL);(4)掌骨间韧带(IML)。其中DRL、IML是第1腕掌关节稳定的关键因素［6］。在Rolando三部分骨折中，背桡侧骨块的移位是由于拇长展肌的牵拉，掌骨干的移位是由于内收肌和拇长伸肌的牵拉，而掌尺侧的骨块由于IML固定在原位，所以手术的目的之一就是将移位的掌骨干和背桡侧的骨折块复位至掌尺侧的骨折块，并与之坚强的固定，依靠IML固定在原来的位置。术中探查DRL损伤还要予以修补，因为DRL在拇指对掌时对关节稳定起极其重要的作用，有利于术后拇指功能的恢复。熟悉和理解解剖部位对很好地完成该手术是至关重要的。

我们的经验是:(1)适应证选择:术前行三维CT检查，以确定掌尺侧骨折块的大小，我们发现当骨折块≥1/3基底部时，螺钉不穿出骨折块可获得稳定固定;而骨折块在掌骨基底部的1/4～1/3左右，螺钉穿出骨折块，也可获得较为稳定的固定;而骨折块更小的时候，很难获得很好的固定。因此使用钢板螺钉固定应考虑到掌尺侧骨块的大小，如粉碎较严重，可采用克氏针或外固定支架等。(2)手术暴露:桡神经浅支在手掌部分为桡侧支和尺侧支，尺侧支主要位于鼻烟窝的尺侧及拇长伸肌临近或紧贴拇长伸肌的桡侧，而桡侧支紧贴拇长展肌腱和拇短伸肌腱的尺侧。因此我们取拇短伸肌腱偏尺侧弧形切口，避免损伤桡神经的浅支。拇短伸肌腱止于拇指近节指骨基底部，拇长展肌腱止于第1掌骨基底部，而钢板放置于掌骨近端桡背侧，因此我们选择拇短伸肌腱和拇长展肌腱间隙剥离至骨膜，将拇短伸肌牵向尺侧，这样可以完全暴露第1掌骨基底部有利于骨折的复位和钢板的放置。细致的操作可以避免过多地破坏软组织和血供，必要时植骨可以防止骨不愈合率，本组病例并未出现文献所报道的钢板固定易引起的的切口感染、骨不愈合等。(3)复位固定:文献报道先复位基底部2个骨折块［4］，因为掌尺侧的骨折块位置较深，有限的切口内不易完全暴露，因此我们采取先复位掌骨干和背桡侧骨折块并用微型钢板临时固定，形成类似Bennett骨折，再复位至掌尺侧骨折块进行固定，在透视下进行微调至影像学满意。在骨折的复位中，关节面平整是必须的，而掌骨干的畸形即使在正位20°，侧位30°的成角畸形是可以接受的，因为掌腕关节的代偿而使手指的功能不受很大的影响［1］。关节囊和DRL是第1腕掌关节稳定的关键因素，所以术中一定要探查和修补。

Rolando骨折的治疗方法很多，如手法复位外固定治疗［7］、闭合或切开复位经皮穿针内固定［8］、外固定器［9］治疗等都有其优点和不足之处。而切开复位内固定具有骨折复位满意、固定可靠、允许早期活动的优点［10］，我们采用微型钢板治疗三部分的Rolando骨折，取得很好的临床效果，并没有出现文献所报道的钢板固定易引起的切口感染、骨不愈合、复位丢失等，说明只要适应证选择正确，熟悉解剖，细致的操作，切开复位钢板螺钉固定治疗Rolando骨折也是一个很好的选择。本组病例中没有发现有关节炎的表现，可能是因为随访时间较短，远期结果仍需进一步观察。

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